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体格检查表报考第一志愿单位：报考专业：姓名性别出生日期婚否证件类型证件号码职业民族文化程度籍贯考生本人通讯地址所在单位名称联系电话体检医院骑缝章既往病史五官科眼裸眼视力右检查者其他眼病医师意见（签字）1.眼科2.耳鼻眼科3.口腔科左矫正视力右矫正度数色觉检查彩色图案及编码左矫正度数单颜色识别（能识别者打“√”）红□绿□紫□蓝□黄□耳听力右米耳疾左米鼻嗅觉鼻及鼻窦疾病颜面部咽喉口腔唇门齿其他外科身长厘米体重Kg皮肤淋巴甲状腺脊柱四肢关节平跖足其他说明：此表由考生本人体检时贴好照片交医院。“既往病史”一栏，考生必须如实填写，如发现隐瞒严重疾病，不符合体检标准的，即使已录取入学，也必须取消入学资格。姓名性别专业单位名称证件类型证件号码内科血压mmHg心率（次/分）医师意见：（签字）发育及营养状况神经及精神呼吸系统心脏及血管腹部器官肝脾肾其他化验检查（要附化验单据）血肝功尿胸部透视检查医生签字：其他检查口吃外貌异常体检结论负责医师：（签章）体检医院意见体检医院：（盖章）年月日复审意见复审单位：（盖章）年月日备注