大肠息肉临床路径表

大肠息肉临床路径表单适用对象：第一诊断为大肠息肉（ICD-10：D12.6/D12.8/K62.1/K63.5）行内镜下大肠息肉摘除术（ICD-9-CM-3：45.42）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：5-7天时间住院第1天住院第2天住院第3天主要诊疗工作□询问病史和体格检查□完成病历书写□开化验单，完善内镜前检查□确认停止服用阿司匹林、波利维等抗血小板药物至少1周□上级医师查房□评估结肠息肉经内镜下治疗的指征□确定结肠镜检查时间，落实术前检查□确定内镜下治疗方案，向患者及其家属交待围手术期注意事项□与患者和家属签署结肠镜检查及治疗同意书□签署自费用品协议书□完成上级医师查房记录□根据需要，请相关科室会诊□如无结肠镜检查禁忌症，继续肠道准备□观察患者腹部症状和体征，注意肠道准备情况□上级医师查房□完成查房记录□行结肠镜检查，酌情行超声內镜检查，根据检查所见采用相应内镜下治疗措施□将回收的标本送病理□观察有无结肠镜检查后并发症（如穿孔、出血等）重点医嘱长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□少渣饮食临时医嘱：□血、尿、便常规+隐血□肝肾功能、电解质、血糖、凝血功能、血型、Rh因子、感染性疾病筛查□肿瘤标记物筛查□心电图、胸片、腹部超声长期医嘱：□消化内科护理常规□一级护理□少渣饮食临时医嘱：□清肠剂（治疗前两天开始肠道准备。根据不同肠道准备方法选用不同药物）□次晨禁食（治疗当日）□拟明日行结肠镜检查及治疗长期医嘱：（检查后）□消化内科护理常规□专科治疗后护理□少渣饮食或禁食临时医嘱：□利多卡因凝胶1支主要护理工作□协助患者及家属办理入院手续□进行入院宣教□准备次晨空腹静脉抽血□基本生活和心理护理□进行结肠镜检查相关宣教□协助进行肠道准备□基本生活和心理护理□检查治疗后常规护理□内镜治疗后饮食生活宣教□并发症观察疾病变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名时间住院第4天住院第5天住院第6-7天（出院日）主要诊疗工作□观察患者生命体征、腹部症状和体征，观察大便性状，注意有无消化道出血、感染及穿孔□上级医师查房□完成查房记录□继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症情况□上级医师查房□完成三级医师查房记录□继续观察患者腹部症状和体征，注意观察有无并发症如果患者可以出院□通知出院处□通知患者及家属今日出院□向患者及家属交代出院后注意事项，嘱患者不适及时就诊□饮食宣教，预约复诊时间□预约取结肠息肉病理报告时间□将出院记录的副本交给患者□准备出院带药及出院证明□如果患者不能出院，在病程记录中说明原因和继续治疗的方案重点医嘱长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□少渣饮食临时医嘱：□复查血常规□术后2天复查大便常规+隐血试验长期医嘱：□消化内科护理常规□二级护理□少渣饮食出院医嘱：□出院带药（根据基础疾病带相关用药）主要护理工作□基本生活和心理护理□检查治疗后常规护理□内镜治疗后饮食生活宣教□并发症观察□基本生活和心理护理□检查治疗后常规护理□帮助患者办理出院手续、交费等事宜□出院指导疾病变异记录□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．□无□有，原因：1．2．护士签名医师签名