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第一部分临床基础检验学第一章绪论一、医学检验发展手工手工与自动化并存手工+自动化+信息化；检验科室已不再仅仅是各医院的辅助科室，如治疗药物浓度测定（TDM），可以准确监测患者体内的血药浓度水平，对指导临床治疗、科学用药有重大意义。近些年，医学检验在我国得到了快速发展，全国各型医院的临床检验部门在许多检测项目上都已实现自动化，所能测定的项目种类也比以前丰富了很多，为临床治疗提供大量有意义的检测结果。可以说，医学检验已经成为我国临床医学中不可缺少的一部分。二、医学检验现状检验技术的发展：微量化、快速化、分子诊断。如生化检验中的酶促速率法分析技术、临床检验中的干化学试纸条法检测、免疫检验中的放射免疫、酶免疫及化学发光、微生物检验中的全自动鉴定技术和最近发展起来的以聚合酶链反应为代表的分子生物学新技术等。这些技术的建立与普及使检测方法的灵敏度不断提高，特异性越来越好，检测结果也更加准确可靠。检验设备的更新：检验仪器的迅速发展是近几年医学检验领域很惹人注目的成就。目前，生化、临床检验、免疫学和微生物学检验中的部分项目已实现了全自动。这些先进检验设备的应用，使检测结果更好地避免了人为因素的干扰，结果判断更加客观、科学，反馈给临床的信息越来越迅速，结果回报时间越来越短。医学检验技术的进步和设备的更新换代，对许多疾病的诊断、治疗监测和预后评估都起着越来越重要的作用。以病毒性肝炎等病毒感染性疾病为例，目前对其诊断及疗效观察主要以实验室结果为依据，如果没有准确、可靠的实验室检测结果，这些疾病的诊治也就很难实现。检验管理的逐步完善：临床检验全程质量控制，检验前+检验中+检验后。目前各医院的检验科室大都可分为生化、临床基础检验、免疫、微生物、血液等几个相对独立的机构，各学科也已经初步形成了较为完善的技术体系，并能相互协作，这样就使各项检验工作都得到了较为深入的发展。同时，在某些检验项目（如生化检验及免疫检验的部分检测项目）已形成了比较合理的质量控制（质控）管理体系，室内及室间质控都有了一定的发展，因此也保证了检测结果的准确性和可比性。三、医学检验基本任务疾病诊断、鉴别诊断提供依据；疗效观察、预后评估提供依据；预防疾病提供依据；科学研究奠定基础。四、临床检验基础的临床应用疾病的诊断与鉴别诊断；疗效观察与预后评估；预防疾病提供依据；健康咨询学历教育与继续教育的科学研究。五、临床检验基础学习的基本要求基础理论操作技能方法学评价参考区间、测定值、医学决定水平、生命危急值临床意义及合理解释职业道德第二章血液检验第一节血液标本采集和血涂片制备一、血液标本采集（一）.标本采集的一般要求检验申请标本采集和处理的具体要求信息的完整标本的接受与拒收（二）.血液标本的种类1全血分为静脉血动脉血毛细血管血2血浆3血清4血细胞成分（三）.血液标本采集方法1毛细血管采集2静脉血采集3动脉血采集（四）标本采集注重事项：（a）采静脉血时止血带结扎过久，可引起误差。如以结扎1min的样品结果为基数，则结扎3min，可使血浆总蛋白增加5％，胆固醇增加5％，铁增加6％，胆红素增加8％，乳酸则不能使用止血带。（b）血清标本应避免溶血。许多物质红细胞内和血清中（血浆）的含量是不一样的。如ALT红细胞内比血清高出数倍。血钾、AST高出几十倍，而HDH则高出百倍以上，一旦溶血，非凡是严重溶血，造成血清（浆）中这些物质的测定值增高，干扰测定结果。（c）注意采血不能在输液的同侧进行，更应杜绝在输液管内采血，因输液成分会影响检测结果（使相应的结果偏高，如输K+、Glu时，可使所测K+、Glu明显增高），或使血液稀释结果偏低。细胞培养的样品要采用无菌技术，防止污染。（d）标本采集后，必须在试管或容器上帖上检验申请单号码、住院病人应有床号、姓名，且应当场核对无误。（e）采血顺序血培养血凝管血常规管血沉管生化及其他管注：血常规管不要在第一管采血，本次采血只有血常规项目除外。二、血涂片制备（一）.载玻片要求（二）.血涂片制备方法1薄血膜法2厚血膜法（三）血涂片染色1、瑞特（Wright）染色法组成：瑞特染料是由酸性染料伊红和碱性染料亚甲蓝组成的复合染料。亚甲蓝为四甲基硫堇染料，有对醌型和邻醌型两种结构。通常为氯盐，即氯化美蓝。美蓝容易氧化为一、二、三甲基硫堇等次级染料。市售美蓝中部分已被氧化为天青。伊红通常为钠盐。即伊红和美兰混合后，产生一种胶体伊红美蓝中性沉淀，即瑞特染料。原理：细胞的染色既有物理的吸附作用，又有化学的亲和作用，各种细胞成分化学性质不同，对各种染料的亲和力也不一样。因此，用本染料液染色后，在同一血片上，可以看到各种不同的色彩，例如血红蛋白，嗜酸性颗粒为碱性蛋白质，与酸性染料伊红结果，染粉红色，称为嗜酸性物质；细胞核蛋白和淋巴细胞胞浆为酸性，与碱性染料美蓝或天青结合，染紫蓝色，称为嗜碱性物质；中性颗粒呈等电状态与伊红和美蓝均可结合，染淡紫色，称为中性物质。PH对细胞染色有影响：细胞各种成分均是蛋白质，由于蛋白质系两性电解质，所带电荷随溶液PH而定，在偏酸性环境中下正电荷增多，易与伊红结合，染色偏红；在偏碱性环境中负电荷增多，易与美蓝或天青结合，染色偏蓝。因此细胞染色对氢离子浓度十分敏感，染色用玻片必须清洁，无酸碱污染。配制瑞特液必须用优质甲醇，稀释染色必须用缓冲液，冲洗用水应近中性，否则可导致各种细胞染色反应异常，以致识别困难，甚至造成错误。2、吉姆萨（Giemsa）染色法组成：吉姆萨染液由天青，伊红组成。染色原理和结果与瑞特染色法基本相同。但本法对细胞核和寄生虫着色较好，结构显示更加清晰，而胞质和中性颗粒则着色较差。为兼顾二者之长，可用复合染色法。即以稀释吉姆萨液代替缓冲液，按瑞特染色法染10min。或先用瑞特染色法染色后，再用稀释吉姆萨复染。第二节血液学一般检验血常规过去仅指红细胞计数、白细胞计数、血红蛋白测定和白细胞分类，由于自动化仪器的普及，几乎所有的医院都采用仪器测定血常规。仪器法检测血常规按其原理分为三分群法和五分类法，三分群法依据电阻抗原理，中间细胞包括嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞和单核细胞；五分类法依据激光散射加染色原理，其检测指标准确性进一步提高，可以检测网织红细胞。血常规通常采用静脉血，对于新生儿和烧伤病人偶用未稍血，抗凝剂为EDTA-K2盐。一.红细胞检查（一）红细胞形态1、正常红细胞形态正常红细胞形态:正常红细胞呈双面凹陷、圆盘形、大小较一致，直径6-9μm，平均直径7.2μm；红细胞厚度分别为边缘约2μm、中央约1μm，染色后四周呈浅橘红色，中央呈淡染区。2、异常红细胞形态红细胞大小异常；红细胞形态异常；染色异常；结构异常。（1）.红细胞大小异常小RBC（microcyte）：直径6μm，见低色素贫血大RBC（Macrocyte）:直径10μm，见于溶血性贫血、急性失血红细胞大小异常：巨RBC（Megalocyte）：直径15μm，常见叶酸、VitB12缺乏RBC大小不均（Anisocytosis）：红细胞大小不均（2）.红细胞形态异常球形ＲＢＣ（spherocyte）直径〈６μｍ，厚度〉２.6μｍ，体积小，着色深，中心淡染区消失，见遗传性ＲＢＣ增多症。椭圆形ＲＢＣ（elliptecyte,ovalcell）椭圆形见于遗传性ＲＢＣ增多症。囗形细胞（stomatocyte）见于遗传性椭圆形增多症、ＤＩＣ、洒精中毒。靶形细胞（target）种细胞的中央淡染区扩大，中心部位也有部分色素存留而深染，状似射击之靶状，见于地中海贫血，缺铁贫，溶液贫，黄疸或脾切除后。镰刀形细胞（sicklecell）形如镰刀状，见于镰刀形细胞贫血（Ｈｂｓ）病。棘细胞（acanthocyte）该红细胞表面有针尖状突起，其间距不规则。突起的长度和宽度不一。红细胞形态不整（poikilocytosis）指红细胞形态发生各种明显改变的情况而言，可呈泪滴状、梨形、棍棒形、新月形等，明最常见于巨幼细胞性贫血。红细胞缗钱状形成（rouleauxrormation）涂片中ＲＢＣ呈串状重叠，边似缗钱状，见于多发性骨髓瘤、原发性巨球蛋白血症。（3）.染色异常正常色素性（normochmic）:正常红细胞在瑞特染色的血片中为淡红色圆盘状，中央有生理性空白区，通常称正常色素性。除见于正常人外，还见于急性失血、再生障碍性贫血和白血病。低色素性（hypochromic）:红细胞的生理性中心浅染色区扩大，甚至成为环圈形红细胞，提示其血红蛋白含量明显减少，常见于缺铁性贫血、珠蛋白生成障碍性贫血、铁幼粒细胞性贫血，某些血红蛋白病时也常见到。高色素性（hyperchromic）:指红细胞内中心浅染区消失，整个红细胞均染成红色，而且胞体也大。其平均红细胞血红蛋白的含量是增高的，但平均血红蛋白浓度多属于正常。最常见于巨幼细胞性贫血。嗜多色性（polychromatic）:属于尚未完全成熟的红细胞，故细胞较大，由于胞质中含有多少不等的嗜碱性物质RNA而被染成灰色蓝色。嗜多色性红细胞增多提示骨髓造红细胞功能活跃。在增生性贫血时增多，溶血性贫血时最为多见。（二）、红细胞比容测定红细胞比积（hematocrit,Hct）测定是将EDTA-K2抗凝血在一定条件下离心沉淀，由此而测出其红细胞在全积压中所占体积的百分比，称为红细胞比积测定。红细胞比积的多少主要与红细胞数量及其大小有关，红细胞比积测定常用来诊断贫血并判断其严重程度，结合有关指数变化还可推断贫血病因，从而给恰当的治疗。红细胞比积测定对于相对性或绝对性红细胞增多症的诊断及治疗观察也有重要参考价值。参考范围男：0.380-0.508;女：0.335-0.450临床意义1.红细胞比积增高可见于大面积烧伤和各种脱水病人，测定红细胞比积后可以了解血液浓缩程度，作为补液计算的依据。2.在各种贫血时，红细胞减少，红细胞比积常随之减低。但可因不同性质贫血时红细胞大小不同，两者的减低不一定平行，临床上常用HCT值计算红细胞平均容积和红细胞平均血红蛋白浓度，有助于贫血的鉴别诊断。3.真性红细胞增多症诊断。4.血液流变学指标（三）、红细胞平均指数平均红细胞容积（meancorpuscularvolume,MCV）MCV=每升血液中红细胞比积/每升血液中红细胞个数=PCV×103×1012/RBC/Lfl（飞升）平均红细胞血红蛋白含量:MCH=每升血液中血红蛋白含量/每升血液中红细胞个数Hb（gL）×1012/RBC/L×PG（皮克）平均红细胞血红蛋白浓度MCHC=每升血液中血红蛋白含量/每升血液中红细胞比积=Hb（g/L）/Hct（四）、网织红细胞计数网织红细胞（reticulocyte）是介于晚幼红细胞和成熟红细胞之间尚未完全成熟的红细胞。因其质内尚存留多少不等的嗜碱物质RNA，经煌焦油蓝，新亚甲蓝活体染色法染色后，嗜碱物质凝聚成颗粒，其颗粒又可联缀成线，而构成网织状，此种红细胞即网织红细胞，仍于骨髓内停留一定时间，然后再释放入血流。因此骨髓中的网织红细胞数，不但比外周血约高3倍。而且亦较幼稚。网状结构愈多，表示该细胞越幼稚，有人将其分成Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、和Ⅳ级。即当红细胞内几乎被网织物充满者为Ⅰ级，而红细胞内含网织物极少（上个或几个颗粒）者为Ⅳ级。通常网织红细胞比成熟红细胞稍大，直径为8-9.5μm。参考范围成人：0.005~0.025或（24~84）×109/L；新生儿：0.02~0.06临床意义网织红细胞计数可以判断骨髓红细胞系统造血情况。网织红细胞可作为疗效观察指标。有人认为仅用网织红细胞百分比或者绝对值表达贫血程度不够确切，Finch提出在贫血时最好计处网织红细胞生成指数（reticulocyteproductionindex,RPI）。（五）、红细胞沉降率红细胞沉降率（erythrocytesedimentationrateESR）简称血沉。ＲＢＣ由于自身重量产生自然下沉力，而在下沉时，必须与等体积的血浆发生位置互换，造成血浆向上流动，通常情况ＲＢＣ膜表面唾液酸带负电荷，红细胞互相排斥，使细胞间距为２５ｎｍ。彼此分散悬浮于血浆中。下沉受到的阻力较大，故沉降率较慢。此外，血液白蛋白带有