肝-癌

原发性肝癌(Primarylivercancer)肝癌明星——傅彪肝癌指肝细胞或肝内胆管细胞发生的恶性肿瘤。原发性肝癌是我国常见的高度恶性肿瘤之一。以肝区疼痛、纳差、乏力、消瘦、黄疸为基本临床表现。早期病人以手术为首选治疗方法，临床大部分病人属中、晚期，以非手术治疗为主。平均生存期3-6个月。一、流行病学、病因学及预防流行病学1是我国常见的消化道高度恶性‘肿瘤之一。2我国原发性肝癌的发病率是欧、美国家的5-10倍。亚、非发病率高，欧美发病率低。3地域性差异：我国沿海城市发病率高，内陆发病率低。4发病年龄：自新生儿到老年均可发病。我国报道：最小患儿年龄2个月，最大年龄80岁。而40-49岁为发病高峰。5男性多于女性，2：1～34：1病因相关因素：1）乙肝病毒；2）黄曲霉素；3）饮水污染；4）吸烟；5）遗传等。预防：管水、管粮、防肝炎三个方面预防肝癌抓住了病因的主要方面，在去除病因的一级预防上有积极的意义。另外改正不良生活习惯，如饮酒、吸烟、吃腌腊制品，对预防当有所裨益。二、肝脏的应用解剖和生理肝脏位于右上腹，是人体最大的消化器官，具有分泌胆汁、代谢转化、解毒及吞噬防御等功能。重1200－1500克。受肋骨保护，质软，外形呈楔形。外观上分为左叶、右叶、方叶和尾叶。门静脉、肝固有动脉和胆总管在肝的脏面横沟各自分向左右侧的支干，再进入肝实质内，此处为第一肝门。3条主要的肝静脉在肝脏后上方的静脉窝进入下腔静脉，此处为第二肝门。胆囊附着于方叶、右叶之间，胆管与肝总管融合形成胆总管。肝脏的解剖肝上界体表投影于右腋中线第7肋，锁骨中线第5！~6肋，前正中线平胸骨下端。肝与右肺、膈肌、心脏毗邻。右叶肝癌可产生隔肌抬高，右侧胸腔反应性积液。肝下界体表投影在腋中线第11肋，沿肋弓下缘左行至第8、9肋软骨结合处离开肋弓，向左上至右侧第7、8肋软骨结合处至肝左端，在前正中线处突出于剑下约3cm，与腹前壁相贴。下界与结肠、右肾、大网膜、胃、十二指肠毗邻。肝脏的体表投影肝脏的血运非常丰富，是体内惟一双重供血器官。一是门静脉，主要来自肠道和脾脏的血流。二是腹腔动脉分支而来的肝动脉。正常肝脏70％～80％的血流供应来自门静脉，20～30％的血流来自肝动脉。原发性肝癌血流供应与正常肝脏相反，约98％来自肝动脉。肝脏的血运肝脏有四套管状系统：（1）肝动脉，由腹腔动脉干发出肝总动脉，肝固有动脉，提供动脉血。（2）门静脉，收集食道腹段、胃、脾、十二指肠、小肠、结肠、胰、胆囊静脉血灌注肝脏，其中肠系膜上、下静脉对左、右肝有一定程度的功能性分流。（3）肝静脉，由肝小叶中央静脉移行成小叶间静脉，逐步汇聚成肝静脉，将肝动脉，门静脉血液回流人心脏。（4）胆管系统，由肝细胞间毛细胆管，汇聚成叶间胆管，进人左、右肝管，肝总管，胆汁由肝总管流入胆囊浓缩后经胆总管进入十二指肠。此外尚有肝淋巴系统，经腹腔淋巴结注入肠干，进人乳糜池。淋巴引流分浅深两层浅层淋巴管位于肝被膜的深面，形成淋巴管网，与深层相通。浅层淋巴引流到腹腔淋巴结，深层淋巴引流到肝门和膈肌淋巴结三、肝癌病理肝癌组织学分类：肝细胞肝癌：占绝大部分胆管细胞癌：约占20％左右混合性原发性肝癌：肝细胞癌和胆管细胞癌并存。乳头状囊腺癌肝类癌均属罕见肝鳞状细胞癌大体分类：以肿块大小、数目及分布为依据，可分为结节型、巨块型、弥漫型。小肝癌：单个肿块在3cm以下，数目不超过2个，可认为是小肝癌。巨块型弥漫型结节型肝癌转移途径：较一般的胃肠道癌稍复杂，详述如下：（1）肝内转移：肿块周围卫星灶，远离肿块产生新的病灶。有的学者认为是通过诱发而产生新生的病灶，两肿块间不是同一细胞株。（2）门静脉转移：肿瘤细胞脱落，浸润到门静脉内，随血流到肿块边缘；部分癌细胞在门脉内定居，并可能因血液层流因素影响，运动到门静脉主干中生长，形成门静脉阻塞（癌栓），尤以晚期肝癌多见。（3）血行转移：癌细胞随血流进人肝静脉，向远处转移，多进人肺脏。（4）淋巴转移：晚期可转移到肝门，上腹部、腹膜后淋巴结。（5）腹腔种植：癌细胞在肝表面脱落，在腹腔器官表面种植，或在腹水中生长。四、临床表现主要症状：肝癌早期无明显症状。在出现临床症状时，多为晚期。肝区疼痛、黄疽、腹胀、呕吐消化不良、腹泻、出血、消瘦等。疼痛是由于肿块浸润至肝包膜使肝包膜张力增高。黄疽的原因是由于肝细胞被破坏或／和肝内胆管梗阻。其余症状均为肝功损坏，门脉高压及肿瘤压迫引起。在远处转移时可出现相应症状，如胸闷、骨骼疼痛等。最后病人往往死于肝昏迷、消化道出血或恶液质。体征：黄疸、肝肿大、上腹肿块、锁骨上淋巴结肿大。尚有肝功损害、门脉高压所产生的体征，如肝掌、蜘蛛痣、乳腺增生、黄疽、腹水、脾肿大，皮肤牙龈出血等。晚期肿块局部大量血管增生，可闻及吹风样血流声。五、辅助检查（1）甲胎蛋白（AFP）：是部分胚胎细胞所产生的一种蛋白。在胎儿及出生后一段时间较高。正常成人血中浓度＜20ug/L。甲胎蛋白对69．1％的肝细胞癌和13．5％的胆管细胞癌有诊断作用。持续AFP≥400μg/L即可考虑诊断，其他引起AFP增高的因素有妊娠、生殖系统肿瘤、畸胎瘤等，临床上应通过细心体检和必要的检查加以排除。AFP低度增高应动态观察。（2）超声检查：大小，形态，部位，以及癌栓（3）CT：是肝癌诊断中最主要的手段之一，能反映肝癌的病理形态表现，如病灶大小、形态、部位、数目、病灶内有无出血坏死、钙化等，从病灶边缘可了解其浸润性，从门脉血管的癌栓和受侵犯情况了解其侵犯性。CT平扫可见肿块呈不规则低密度，周围有一层更低密度环影；碘剂增强后早期病灶增强，持续10～30秒后与肝组织等密度，再以后成为低密度，可持续数分钟。增强尚可为门脉、腔静脉受累提供依据。MRI检查也是一个重要手段。鉴别血管瘤优于CT六、诊断和鉴别诊断1．病理诊断肝组织学检查证实为原发性肝癌；肝外组织的组织学检查证实为肝细胞癌。2．临床诊断（1）如无其他肝癌证据，AFP对流法阳性或放免法≥400μg／L，持续4周以上，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤及转移性肝癌者。（2）影像学检查有明确肝内实质性占位病变，能排除肝血管瘤和转移性肝癌，并具有下列条件之一者：1）AFP≥200ug/L；2）典型的原发性肝癌影像学表现；3）无黄疽而AKP或r-GT明显升高；4）远处有明确的转移性病灶或有血性腹水，或在腹水中找到癌细胞；5）明确的乙型肝炎标志阳性的肝硬化。鉴别诊断：需与肝癌鉴别的疾病包括肝硬化、肝脓肿、阿米巴肝脓疡、肝血管瘤、肝内胆管囊肿、包囊虫病、肝错构瘤等相鉴别，经上述几种检查，多可明确。七、分期八、治疗肝癌系高度恶性，预后极差的肿瘤之一，肝癌未经治疗，一般生存期为1－4个月。（一）手术治疗：病灶局限，肝功能储备较好，应争取手术治疗。手术应作肝癌治疗的首选手段，早期肝癌（T1、T2、部分T3），由于手术治疗适应症的限制，也只有少数早期病人可望根治，5年生存可达75％左右。中晚期肝癌可考虑动脉栓塞灌注化疗，待肿瘤缩小后再考虑手术切除。动脉栓塞灌注化疗，利用肝脏解剖上的特点，即肝癌98％的血供来自肝动脉，仅大约2％来自门静脉。因此，当经肝动脉先行灌注化疗药物，随即注人适量碘化钠栓塞可以取得较好的近期疗效。医科院肿瘤医院自1993～1997年共132例动脉栓塞灌注化疗，6个月以上生存率达98％，1、2、3年生存率分别为82％、36％、18％，疗效显著升高。（二）化疗（三）放疗1适应症：放射治疗肝癌的疗效颇有争议。因为肝脏对放疗是一个敏感脏器，而肝癌对放疗又是一个不敏感的肿瘤，大面积放射治疗易发生放射性损伤，造成严重后果。故肝癌放疗只作为低度姑息减症治疗手段。肝癌病人一般情况较好，无严重功能损伤，无腹水或有少量腹水，无黄疸或第一肝门因肿瘤有压迫引起的黄疸病均可考虑行放射治疗。2禁忌症：全身状态差，肝硬化明显，肝功能损害严重，黄疸、大量腹水、广泛转移，并发肝昏迷、消化道出血1布野：只包括原发灶，不包括引流区2射野面积大于200cm2，宜采用移动条照射技术3肝门受肿瘤压迫致阻塞性黄疸，可先照射肝门4全肝照射总剂量不宜超过30-35Gy/15-20F肝脏大面积照射时要充分考虑正常未照射部分肝脏的代偿能力。放疗原则：放疗方法①Ⅹ一刀或γ－刀治疔：早期小肝癌，肿瘤≤3cm者可以采用Ⅹ一刀或γ－刀治疔，分次量TD8Gy-10Gy，3～5次完成；②病灶局部三维适形放疗:较大肝癌，肿瘤在5－6cm左右，可采用三维适形放疗；大分次剂量照射(5-8Gy/F),如6Gy/F,3次/w,TD60Gy/10F.③全肝大野前后对穿照射:对巨大或肝内转移多发性肿瘤亦可全肝放射治疗，但须注意避免双肾同时过量照射，总量30-35Gy/3-4w,150-200cGy/次。放疗注意靶区随呼吸运动而上下移动(约3cm).解决方法:呼吸同步放疗,深呼吸状态下放疗.放疗后密切随访患者的甲胎蛋白、肝功能、CT以明确局部肿瘤的退缩和病人的一般情况改变。1AFP:复发/转移2肝功能变化:恶化/好转3CT:肿瘤退缩情况,往往开始肿瘤缩小,但有可能长时间不再退缩,如长期生存,表现靶区及所在肝叶萎缩,其他肝叶代偿性肥大;大部分脂肪肝患者在放射高剂量区出现相对高密度区.其他治疗方法：术中放疗、放疗与肝动脉结扎合用、放疗与化疗并用、放疗与中药综合使用、超分割放疗与化疗交替治疗、同位素治疗、后装治疗等。放疗反应及其处理放射性肝炎：血管内皮细胞损伤，导致管腔狭窄、闭塞，肝细胞萎缩、坏死，肝功能损害临床表现：肝脏突然肿大，大量腹水，黄疸。肝功能损害。治疗：停止放疗，高蛋白，高热量饮食，限制盐摄入，利尿，激素。预后：差。