中医内科学-----肥胖

第十章气血津液病证第九节肥胖中医系青海大学医学院课程：中医内科学1概念及历史沿革2病因病机3诊断与鉴别诊断4辨治备要CONTENT5辨证论治6临证要点7预防调护8健身知识概念及历史沿革14概念肥胖是由于过食、缺乏体力活动等多种原因导致体内膏脂堆积过多，使体重超过一定范围，或伴有头晕乏力、神疲懒言、少动气短等症状的一种疾病，是多种其他疾病发生基础。肥胖指体内脂肪堆积过多和（或）分布异常、体重增加，是包括遗传和环境因素在内的多种因素相互作用所引起的慢性代谢性疾病。肥胖症Whatisobesity?5What’smoreaboutobesity?概念肥胖被国际疾病分类体系定义为一种疾病。1948年世界卫生组织肥胖问题报告：肥胖是一严重公共卫生及医疗问题。1997年肥胖=糖尿病（糖胖病）=冠心病=“代谢综合征”现代观点6文献摘要•1.《内经》对本病有详细的记载•病因:“喜食甘美而多肥”•分类:“有肥、有膏、有肉”•与地理环境因素：“西方者，其民华食而脂肥”•预后:“此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”7文献摘要病机:《脾胃论》：与脾胃功能密切相关；《景岳全书∙杂症谟∙非风》：多气虚；《丹溪心法》：痰湿。治疗：《丹溪心法∙中湿》：从湿热及气虚两方面论治。《石室秘录∙肥治法》：治痰须补气兼消痰，并补命火，使气足而痰消。8讨论范围What’sthescopeofthediscussion?单纯性（体质性）肥胖病现代医学代谢综合征无症状2型糖尿病肥胖者9Howabouttheincidenceofobesity?发病10Howaboutthehealthhazardsofobesity?危害呼吸系统疾病胆石症激素分泌异常高尿酸血症和痛风中风心血管疾病糖尿病癌肿骨关节炎病因病机2病因What’sthecauseofobesity?先天禀赋年老体弱劳逸失调饮食不节情志所伤饮食不节暴饮暴食湿浊内生酝酿成痰水谷精微堆积膏脂嗜食肥甘厚味脾胃损伤水谷精微输布异常年老体弱生理机能减退过食肥甘水湿痰浊脾运失司痰湿蕴结化气行水失常肾气转衰病因What’sthecauseofobesity?劳逸失调气血运行不畅水谷精微输布异常脾胃呆滞膏脂痰浊脾运失司先天阳热体质胃热偏胜食欲亢进食量过大膏脂痰湿堆积情志所伤气血运行不畅水谷精微输布异常脾胃呆滞膏脂痰浊病因What’sthecauseofobesity?年老体弱饮食不节劳逸失调先天禀赋气虚阳衰、痰湿瘀滞肥胖情志所伤病因What’sthecauseofobesity?节俭基因假说16●基本病机：胃强脾弱，酿生痰湿，导致气郁、血瘀、内热壅塞。●病位：主要在脾与肌肉，与肾虚关系密切，亦与心肺的功能失调及肝失疏泄有关。●病理性质：本虚标实本虚为脾肾气虚，或兼心肺气虚；标实为痰湿膏脂内停，或兼水湿、血瘀，气滞。病机ThePathogenesis17病机转化：实食欲亢进过食肥甘湿浊积聚膏脂脾胃损伤脾肾两虚脾虚不运水湿内停经络阻滞病机ThePathogenesis18病理产物转化：痰湿内停气血运行不畅血瘀气滞蕴久化热郁热痰热瘀热湿热痰湿病机ThePathogenesis诊断与鉴别诊断3诊断与鉴别诊断一、诊断依据二、病证鉴别三、相关检查•以形体肥胖为主要表现•起病缓慢，病程长，不易短时间内减轻体重•有嗜食肥甘，缺乏运动的习惯，或有家族史，或精神压力、药物所致•日久易变生他病诊断依据诊断依据体重质量指数（BMI）23体重质量指数＝体重（Kg）/身高（m）2体重Broca标准体重×20%标准体重（Kg）＝身高（cm）-105腰/臀比值1.0（男）0.85（女）腰围102（男）88（女）体脂率相关检查1.测量身高、体重、血压。2.血脂分析。3.测定空腹血糖、葡萄糖耐量试验、血清胰岛素、皮质醇。4.肝脏B超检查，肝肾功能。5.抗利尿激素测定。6.测定雌二醇、睾酮、黄体生成素。7.心电图、心功能、眼底及微循环检查。8.必要时可进行影像学或核医学检查。病证鉴别肥胖与水肿肥胖与黄胖1．肥胖与水肿肥胖水肿症状头面眼睑、四肢、腹背甚至全身浮肿，但以颜面四肢浮肿为主虽经治疗但体重减轻相对缓慢经治疗体重可迅速减轻，降至正常预后体重增加兼伴有头晕乏力、神疲懒言、少动气短等症状2．肥胖与黄胖肥胖黄胖病因肠道寄生虫与食积所致体重增加兼伴有头晕乏力、神疲懒言、少动气短等症状以面部黄胖肿大为特征症状多于年老体弱，饮食不节，缺乏运动，先天禀赋有关鉴别诊断主要与继发性肥胖症性鉴别，如库欣综合征、原发性甲状腺功能减退症、下丘脑性肥胖、多囊卵巢综合征等，有原发病的临床表现和实验室检查特点。药物引起的有服用抗精神病药、糖皮质激素等病史。辨证论治一、辨证要点二、治疗原则三、分证论治辨证要点本虚标实脾气亏虚脾肾阳虚痰湿气郁胃热--辨本虚标实血瘀辨证要点以脾、胃为主。辨脏腑在脾、肾、心肺、肝胆--辨明脏腑病位治法方药补虚—泄实—健脾益气（脾病及肾，结合益气补肾）祛湿化痰行气利水消导通腑化瘀＋清胃降浊证治分类胃热火郁痰湿内盛气郁血瘀脾虚不运脾肾阳虚1.胃热火郁证症状：肥胖多食，消谷善饥，可有大便不爽，甚则干结，尿黄；或有口干口苦，喜饮水，舌质红苔黄，脉滑。治法：清胃泻火，佐以消导。代表方：白虎汤合小承气汤常用药:大黄泄热通便清胃泻火、除烦生津枳实、厚朴行气消导石膏、知母甘草、粳米益胃护津加减：若口干多饮较重，加天花粉、葛根；若热盛耗气，加太子参或西洋参。2.痰湿内盛证症状：形体肥胖，身体沉重，肢体困倦，脘痞胸满，可伴头晕，口干而不欲饮，大便黏滞不爽，嗜食肥甘醇酒，喜卧懒动，舌质淡胖或大，苔白腻或白滑，脉滑。治法：燥湿化痰，理气消痞。代表方：导痰汤合四苓散常用药：健脾化湿加减：湿邪偏盛者，可加苍术、薏苡仁、赤小豆、防己、车前子。痰瘀交阻者，加当归、赤芍、川穹、桃仁、红花、丹参等。半夏、制南星、生姜燥湿化痰和胃橘红、枳实理气化痰冬瓜皮、泽泻淡渗利湿白术、茯苓决明子通便3.气郁血瘀证症状：肥胖懒动，喜太息，胸闷胁满，面悔唇暗，肢端不鲜，甚或青紫，可伴便干，失眠，男性性欲下降甚至阳痿，女性月经不调、量少甚或闭经，经血色暗或有血块；舌质暗或有瘀斑瘀点，苔薄，脉弦或涩。治法：血府逐瘀汤代表方：理气解郁，活血化瘀常用药：疏利胸膈气机加减：化热，加石膏、知母。便干，加三棱、莪术、大黄。桃红、生地、芎归芍活血祛瘀柴胡调畅气机桔梗、枳壳牛膝引血下行，条畅气机升降4.脾虚不运证治法：健脾益气，渗利水湿。症状：肥胖臃肿，神疲乏力，身体困重，脘腹痞闷，或有四肢轻度浮肿，晨轻暮重，劳累后明显，饮食如常或偏少，多有暴饮暴食史，小便不利，大便溏或便秘；舌淡胖，边有齿印，苔薄白或白腻，脉濡细。代表方：参苓白术散合防己黄芪汤常用药：益气健脾加减：脾虚水停，肢体肿胀明显者，加大腹皮、桑白皮、木瓜。腹胀便溏者，加厚朴、陈皮、广木香。腹中畏寒者，加肉桂、干姜。山药、扁豆、薏苡仁渗湿健脾陈皮、砂仁理气化滞，醒脾和胃防己、猪苓、泽泻、车前子利水渗湿党参、白术、茯苓、黄芪、大枣症状：形体肥胖，易于疲劳，可见四肢不温，或四肢厥冷，吸食热饮，小便清长；舌淡胖，苔薄白，脉沉细。5.脾肾阳虚证代表方：真武汤合苓桂术甘汤治法：温补脾肾，利水化饮常用药：附子、桂枝补脾肾之阳，温阳化气茯苓、白术健脾利水化饮白芍敛阴加减：畏寒肢冷者，加补骨脂、仙茅、仙灵脾、益智仁，重用肉桂、附子。水湿内停者，加泽泻、猪苓、大腹皮。气虚明显，伴见气短，自汗者，加人参、黄芪。预防调护ShareTime预防调护适当锻炼身体精神调摄调节饮食起居既是预防措施，又是治疗的重要环节结语病因：胃强脾弱，酿生痰湿，导致气郁、血瘀、内热壅塞。病位：在脾与肌肉，与肾气虚关系密切基本病机：胃强脾弱，酿生痰湿辨证论治：辨本虚标实，脏腑病位；以补虚泄实为治则转归：病久变生消渴、头痛、眩晕、中风等证临证备要1.肥胖常可兼见血瘀，而形成气滞血瘀证症见：形体丰满，面色紫红或暗红，胸闷胁胀，夜不能寐或夜寐不安，大便秘结，舌暗红或有瘀点瘀斑，苔薄白或薄黄，脉沉细涩。治则：活血化瘀、行气散结方药：血府逐瘀汤合失笑散加减临证备要2.肥胖之属于痰湿，气滞、血瘀者常可化热伤阴，而形成阴虚阳亢证症见：体胖、情绪急躁，易怒，食欲旺盛，头晕胸闷，大便干结，舌质红，苔少，脉弦细。治则：滋阴潜阳方药：镇肝熄风汤加减临证备要疗效评价：药物治疗以1-3个月为一个疗程。1有效：体重下降3Kg以上或F%(脂肪百分率)下降5%2显效：体重下降5Kg以上或F%下降5%以上3近期临床痊愈：体重下降已达标准体重范围内CreativeTime•基于体质对肥胖的预防与治疗？•设计一个课题验证一种减肥理论或减肥中药的效果？•高原特殊环境和肥胖的关系？