保胆取石术与胆囊切除术的争议与共识

保胆取石术与胆囊切除术的争议与共识白建国胆囊的生理功能：•浓缩储存胆汁•排出胆汁•分泌功能手术治疗：•结石直径≥3cm(结石数量多及直径≥2-3cm)•合并需要开腹的手术•伴有胆囊息肉1cm•胆囊壁增厚（3mm）•胆囊壁钙化或瓷性胆囊•儿童胆囊结石（无症状者，原则上不手术）•合并糖尿病•心肺功能障碍•边远或交通不发达地区、野外工作人员•发现胆囊结石10年以上手术治疗：•急性结石性胆囊炎•急性非结石性胆囊炎（易坏疽穿孔，及早手术）•慢性胆囊炎（伴有结石、或确诊为本病的无结石者均应行胆囊切除术）手术治疗：•有症状的：排除精神因素、胃十二指肠和其他胆道疾病。•无症状的：1、直径超过1cm的单个病变2、年龄超过50岁3、连续超声检查发现增大4、腺瘤样息肉或基底宽大5、合并胆囊结石或胆囊壁增厚胆囊切除术做为治疗胆囊良性疾病的标准术式已沿用百年之久，目前腹腔镜胆囊切除术（LC），成为胆囊结石治疗的“金标准”。近10余年来在我国蓬勃兴起的胆囊取石术（即通常称谓的“保胆取石术”），已对传统的胆囊切除术提出了严峻挑战。究竟应该保胆？还是切胆？面对争议，不少病人和医生感到困惑。在作者查阅大量文献分析，主要争议问题涉及以下几点：1、对无症状的慢性胆囊炎胆囊结石病人是否应积极实施保胆手术？作者查阅文献中实施保胆取石手术的包括：“各种情况的胆囊结石”、“饭后上腹部饱胀不适”、“单位体检发现”等，在这些术者看来，只要有结石就是适应证，而没有考虑到手术本身就是一种创伤。保胆取石术虽保全了胆囊，但它仍属于有创的手术技术，病人同样要承担麻醉意外、胆漏、消化道损伤等手术风险，如果结石复发，病人还要承受二次手术风险和更多的经济付出。“2011共识”中特别指出：无症状的胆囊结石不应不加选择地随意切除胆囊，表现为非特异性消化道症状者，应先排除其他疾病。（胆囊良性疾病治疗决策的专家共识）我们应该明确，无症状、可以长期观察的病人，不应盲目行手术切除胆囊；同样也不能随意行保胆取石。无论对于胆囊切除术还是保胆取石术，均应慎重选择，警惕过度治疗问题。2、对有症状的慢性胆囊炎胆囊结石病人是否应该切除胆囊和盲目保胆问题。胆囊取石术是对有症状的慢性胆囊炎胆囊结石的治疗方法之一，满足了病人“既消除疾病、又保留胆囊”的美好愿望，但该技术并没有解决结石形成的机制和今后复发的根本问题。国外→紧急情况下的高危病人国内→替代LC的治疗根据文献分析，特别是以下几种情况值得关注：1、胆囊壁的炎性组织学改变。2、胆囊结石形成与代谢、家族史、基因遗传等因素有关。3、术前对胆囊功能的评估的规范化问题，目前缺乏统一客观评定标准（B超测量法）。4、胆囊颈管结石取出结石后是否会有漏检隐匿性胆囊颈管癌的问题。胆囊癌预后差，对于胆囊颈管的嵌顿结石，应禁忌行保胆手术。3、对于胆囊息肉的治疗决策的争议鉴于目前的技术水平，术前胆囊息肉的病理性质难以判断，应慎行保胆取石。4、技术操作的规范化问题胆囊切除术的手术操作规范已达成共识：主要注意胆囊三角区的解剖、胆管及血管的变异，尤其是合并门脉高压症、肝门区有着丰富的侧枝循环时LC操作手术视野的显露，异常血管的处理，各种新式手术器械的电热损伤等问题，均应引起特别关注，以免由此不慎导致严重的副损伤。保胆取石术的技术操作中的一些问题：拉网是否会对胆囊粘膜损伤、胆囊颈部切开取石再缝合是否会引起狭窄、胆囊颈部结石用气压弹道碎石后再取石是否会造成造成胆管的继发结石等未达成共识。5、术后处理的规范化问题结石的复发是当前人们对保胆取石术争议的最大问题，而有关结石复发的防治和随访研究存在许多问题，包括：随访时间短、资料不完整、漏检数量较大、随访方式不一、统计方法不合理等。现有的文献关于相关方面研究的科学性明显不足，有关如何防范保胆石术后结石复发问题尚缺乏确定性的高推荐级别报告支持。综上所述：国内的保胆取石术尚缺乏规范化的适应证标准和技术操作标准，不宜作为标准术式推广开展，目前只能在胆囊结石病的两个阶段试行：1、对症状和组织病理学变化较轻微、胆囊功能良好、结石体积小、数量少、无家族史、无代谢综合征、而且个人保胆意愿非常强烈的病人。2、对于胆囊炎急性发作、并存病较多、不能耐受胆囊切除术的老年人和高危人群，作为应急暂行手术。在现阶段，我们应该遵守“胆囊良性疾病治疗决策的专家共识”，而不应是盲目保胆。对于无症状的胆囊结石病人应遵循定期复查，同时给予适宜的、有可能控制结石生长的治疗措施。对于胆囊炎反复发作、结石直径3cm、胆囊壁厚≥4mm、充满型胆囊结石、萎缩性胆囊炎、胆囊颈管结石，以及有并发症、有恶变倾向的慢性结石性胆囊炎病人，应坚决予以胆囊切除手术治疗。