孕期基本检查项目及终止妊娠疾病判断

孕期基本检查项目及终止妊娠疾病判断沈阳市妇女儿童保健中心邵杰一、孕早期基本检查项目孕早期保健重点*确定宫内妊娠和孕龄*全面了解孕妇的病史及健康状况*筛查不适宜妊娠的疾病*早孕期保健指导实验室诊断尿HCG：停经5～6周后方可出现阳性反应。妊娠时限≤12周+6检查的内容：身高、体重、血压、全身检查、阴道检查、化验检查、心电图等，要求检查结果及时准确。若间隔4小时或4小时以上的两次测量血压≥90mmHg，可诊断高血压。为确保测量准确性，袖带应环绕上臂周长至少3/4，否则测量值偏高；若上臂直径超过30cm，应使用加宽袖带。高血压的定义是持续血压升高至收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg。（《妇产科学》第七版）B超检查适应症：如不能肯定孕龄，怀疑胚胎发育不良或疑有多胎妊娠、宫外孕、葡萄胎等异常情况时，可作B超协助诊断。辅助检查基本项目（必须进行的检查项目）血常规、血型：查看眼结膜、齿龈、耳廓、手掌心苍白程度；计数1分钟呼吸次数；计数1分钟脉率；必要时复查血红蛋白。泌尿系统疾病1．泌尿系感染上尿路感染（急性肾盂肾炎）（1）询问：有无发热；尿道有无灼热感；有无腰痛；有无尿频、尿痛、尿急。（2）检查：叩击双侧肾区；腹部耻骨联合上方触诊；血、尿常规；泌尿系B超。（3）诊断要点：发热38℃；腰部疼痛；双侧肾区有叩击痛，B超可见一侧或双侧肾盂积水或结石。下尿路感染（急性膀胱炎）（1）询问、体格检查及辅助检查与上尿路感染相同。（2）诊断要点：尿道有灼热感；尿频、尿急、尿痛、腹部耻骨联合上方触诊有压痛。阴道分泌物常规：（1）询问：白带情况；外阴有无瘙痒；伴侣有无尿道感染症状；询问其伴侣是否有尿道脓性分泌物或排尿时有无灼热感。如果不能询问其伴侣，向妇女解释应对伴侣进行诊断和治疗，以免再感染。（2）检查：阴道分泌物的情况：量、颜色、有无异味。（3）诊断要点①淋菌阴道炎：阴道脓性分泌物；伴侣有无尿道脓性分泌物或排尿时有灼热感。宫颈分泌物淋球菌（+）②念珠菌感染：豆渣样阴道分泌物；外阴很痒；分泌物检查可找到念珠菌。③滴虫感染：脓性或泡沫状阴道分泌物；分泌物检查可找到滴虫。④细菌性阴道病：具备以下3项或以上症状者：阴道分泌物增多；阴道PH4.5；线索细胞阳性。肝功能：肝炎1.询问/查看记录（1）是否有肝炎病史？何时患过何种类型肝炎？（2）本次怀孕是否做过甲乙丙型肝炎抗原抗体检测？是否进行肝炎检测？（3）有无肝炎患者密切接触史？有无输血、注射血液制品史？（4）有无厌食、皮肤瘙痒、巩膜黄染等病史？2.检查（1）甲乙丙型肝炎抗原抗体检测（2）肝功能检测（3）巩膜及皮肤黄染（4）肝脾肿大建议检查项目（发现异常，需要增加检查的项目）如HBsAg（＋），则查乙肝五项。其它：血糖测定。（有高危因素的）宫颈细胞学检查B超检查病史或体检有异常时可作相关检查；红细胞内叶酸、微量元素、T3、T4、TSH、心电图、TORCH、HIV-RPR。（二）筛查不适宜妊娠的疾病1、所有传染病急性期，2、慢性高血压重度，收缩压≥180mmHg和/或舒张压≥110mmHg，慢性高血压合并心脑肾功能损害者；3、糖尿病已有严重合并症：视网膜病变、肾脏、心脏功能损害者或合并末梢血管、神经病变者；4、肾脏疾病：不论何种肾病，凡肾功能已受损妊娠后母婴预后差者；5、心脏病变较重：心功能Ⅲ～Ⅳ级，既往有心衰史、肺动脉高压、右向左分流先心病、严重心律失常、风湿活动期、细菌性心内膜炎、围生期心疾病遗留心扩大病等；6、甲状腺疾病：凡用I131治疗或诊断半年之内者；甲状腺功能亢进需用大量抗甲状腺药物治疗且病情不稳定者；7、服用对胚胎胎儿有致畸或损害药物（D类或X类）者；8、严重的血液系统疾病。（三）终止妊娠疾病判断标准1、妊娠合并肾脏疾病孕期咨询：妊娠期肾血流量及肾小球滤过率增加，使尿素氮、肌酐排出量增加。⑴SLE疾病活动期间不宜妊娠，可加重肾病（狼疮肾病）；⑵糖尿病肾病：糖尿病肾病患者，若有明显的肾功能受损伴高血压存在时不宜妊娠。⑶类风湿性关节炎：当有血管炎及坏死性肾小球肾炎时，情况严重，预后很差，不宜妊娠。⑷多囊肾：为成人常染色体显性遗传，50%后代得病。30%无症状的肝囊肿可与多囊肾共存。患者合并妊娠其预后取决于高血压及肾功能不全的程度，高血压包括先兆子痫常见，﹥30岁围产期并发症更常见，虽然妊娠不加重自然病程，但孕前已有明显肾功能受损者不宜妊娠。⑸肾移植：肾功能稳定，无严重的肾功能不全，无排斥或持续蛋白尿的证据；抗排斥治疗减少到维持水平，（强的松﹤15mg/d）,否则不宜妊娠。⑹肾透析：孕期需透析时，继续妊娠有较大风险，不宜妊娠。⑺一侧肾切除：剩余肾代偿，常肥大，增加排泄能力，妊娠使肾脏血液动力学明显增加，进一步妊娠有一定风险，如有任何肾功能受损的情况存在，不宜妊娠。2、妊娠合并肝病的孕期咨询：携带者：基础检查均正常，并且一年内随访三次以上，血清ALT和AST均在正常范围，可以妊娠。急性乙型肝炎：基础检查正常，急性肝炎肝功能恢复正常后半年，可以妊娠。慢性乙型肝炎：静止期，基础检查正常，可以妊娠；活动期，ALT持续或反复升高建议抗病毒/或肝炎静止、ALT正常后妊娠。肝硬化妇女：不宜妊娠，一旦妊娠，母体死亡率10~20%。3、妊娠糖尿病的孕期咨询：糖尿病——多饮、多食、多尿、烦渴、肥胖或消瘦、皮肤搔痒、经常长疖子或白带多、痒、久治不愈。妊娠中期孕妇体内抗胰岛素样物质增加，是妊娠期高血压疾病容易发生时期，会引起糖代谢异常，使原有的糖尿病加重或出现妊娠期糖尿病。妊娠糖尿病：（分A、A1、A2、B、C、D、F、R、H、T级）糖尿病患者于妊娠前应确定糖尿病严重程度，D、F、R级糖尿病一旦妊娠，对母儿危险均较大，应避孕，不宜妊娠。若已妊娠应尽早终止。相关咨询指导：受孕前血糖水平及早孕期血糖与自然流产及胎儿畸形发生密切相关，为确保受孕前及早孕期间血糖正常，妊娠前应将血糖调整到正常水平。口服降糖药均能通过胎盘，导致胎儿低血糖，且文献中有关于降糖药可致畸的报道，有些药物穿过胎盘达胎儿与胎儿体内胆红素争夺蛋白结合，使胆红素游离造成新生儿黄疸；同时双胍类降糖药具有导致乳酸中毒等作用，所以在妊娠期不宜使用口服降糖药，应在怀孕前停药。胰岛素是大分子蛋白，不通过胎盘，对饮食治疗不能控制的糖尿病胰岛素是主要的治疗药物。4、妊娠合并心脏病现病史：有关心脏病的症状——心慌、气短、发紫、活动后加重、易劳累，并需询问能否进行劳动，哪种劳动（如家务、农活、重活）后会感到喘憋等，有无浮肿或咳嗽等症状。⑴心脏病的心功能诊断分级诊断是对日常劳动能力而定，需动态进行，有心衰者每周一次，无心衰者每月一次。Ⅰ级：一般体力活动不受限制；Ⅱ级：一般体力活动略受限制，休息时无不适，轻体力劳动后自觉疲劳、心悸、气短、胸闷；Ⅲ级：一般体力活动显著受限，小于日常体力活动稍一活动就出现上述症状；Ⅳ级：休息也有症状，活动后加重。⑵心功能分级与心衰的关系妊娠前心功能Ⅰ~Ⅱ级心衰发生率为2.1%，心功能Ⅲ~Ⅳ级，心衰发生率为30.8%。⑶心功能分级与病死率的关系Ⅰ级：孕产妇死亡率为5%；Ⅱ级：孕产妇死亡率为10%~15%；Ⅲ级：孕产妇死亡率为35%；Ⅳ级：孕产妇死亡率为50%。⑷确定可否妊娠（在妊娠早期进行）⑸不宜妊娠的条件：①心功能达Ⅲ级以上者，包括有心衰史者，无论哪类心脏病都不宜妊娠；②先心病患者：ａ.紫绀型先心病，有右向左分流，其母胎死亡率高达20%~50%；ｂ.无紫绀型先心病属主动脉狭窄者易发生心衰及主动脉瘤破裂；ｃ.先心病伴肺动脉高压者也不宜妊娠。③风湿性心脏病④心肌炎留有严重的心率不齐者；⑤围产期心脏病遗留心脏扩大者；⑥各类心脏病如伴有严重内科疾病者如糖尿病、甲亢、高血压、肾脏病等。⑹妊娠期处理：①不宜妊娠者在妊娠早期行治疗性人工流产；②加强产前检查，检查与否，孕产妇死亡率相差10倍；③预防心衰至关重要。⑺保健重点①充分休息保证睡眠，每日10小时；②限制体力活动勿过劳；③进高蛋白食品，热量保持在1800~2000卡，控制体重，全孕期不超过12kg，每周﹤0.5kg；④孕4个月限制盐类，每天﹤4~5克；⑻住院治疗①心功能Ⅲ级以上者应住院治疗；②一般心脏病患者应提前2~4周住院；③紫绀型先心病及二尖瓣狭窄者应提前4周住院；⑼预防性应用洋地黄（略）5、血液病对妊娠及子代的影响⑴对妊娠的影响①易合并妊娠高血压疾病②出血—产前出血（胎盘早剥）③脏器出血（脑出血）④产后出血→母婴死亡⑤感染⑵对子代的影响①宫内生长受限②宫内窘迫③胎儿脏器出血④胎死宫内⑤新生儿窒息⑥早产⑦新生儿血小板减少⑶妊娠对血液系统的影响①血液稀释，②妊娠对氧的需求增加；③血小板不增加，妊娠血小板减少症。（75%）④血液处于高凝状态；（血栓形成高危）⑤妊娠期血液病的发现：急性粒细胞白血病、再生障碍性贫血、妊娠血小板减少症（5—10%）、MDS。⑷妊娠对病情的影响①加重贫血（需求的增加、血液的稀释）②血小板进一步减少③影响疾病的治疗和诊断⑸妊娠对病情的转归①妊娠结束，病情好转（如单纯的血小板减少2万结束后立刻恢复。）②妊娠结束，病情恶化（白血病），需进一步治疗。⑹准备妊娠时疾病的控制程度①血液病依据明确诊断，治疗病情稳定，②血红蛋白至少在7克以上（轻中度贫血）应该明确贫血的原因，并诊断性治疗。③血小板应该稳定在至少5万以上，临床上无明显出血倾向。诊断明确，经治疗血小板持续在2—3万，无明显出血倾向，慎重妊娠。④凝血功能在正常范围内。⑺不宜妊娠或母婴结局不良的相关指标①病情不平稳，仍需治疗的，不宜妊娠。②重度贫血，暂不宜妊娠。③血小板低于2万，或临床有明显出现倾向。④Rh血型，伴有血液病，妊娠后有可能需要多次输血者。6、妊娠期药物及应用疫苗咨询：⑴药物的FDA分类A类：对照性人体研究显示无害，在全部妊娠期内皆不具有危害胚胎、胎儿的证据。B类：动物实验提示无胎儿危险，但缺乏人体研究；或对动物有不良影响，但在良好控制的人体研究中对胎儿无不良影响。C类：不能除外危害性。D类：对胎儿有危害。孕妇用药绝对有益时可以考虑应用。X类：妊娠期禁用。⑵常用药物举例：在妊娠前12周，以不用C、D、X级药物为好。①胰岛素（B类）②激素类：乙烯雌酚：X类。可引起苗勒管发育障碍，致阴道癌，阴道、宫颈透明细胞癌。口服避孕药：X类。女婴生殖器可发生男性化，因雌激素含量少，男婴很少发生假两性畸形。黄体酮，D类。目前认为对胎儿无明显致畸作用。安宫黄体酮（甲羟孕酮）：X类。动物模型中存在剂量依赖性致畸作用和毒性作用，但无意中的暴露与治疗剂量并不显著提高新生儿出生缺陷的发生。米非司酮：X类。应告知服药流产失败的孕妇可能存在胚胎毒性的危险。③维生素类药物：维生素A：A/X类。维生素A的衍生物异维甲酸是皮肤科用药（保肤灵、保肤宁），有明确致畸作用，为X类。维生素B1、B2、B6、B12：A/C类。维生素C：A/C类。维生素D：A/D类。维生素E：A/C类。某些药物应在停药3个月以上后再妊娠：长效口服避孕药、某些疫苗等。⑶合理用药的原则孕期用药基本原则①只有在药物对母/儿的益处大于对胎儿的害处时才考虑孕期用药；若有可能，在妊娠早期不用药。②能单独用药就避免联合用药；③能用结论比较肯定的熟悉的药物就避免用新的尚缺少资料的新药物；④严格掌握使用症与疗程，必须用药时应遵循最小有效剂量、最短有效疗程。⑤不必谈药色变，误服了药物不是终止妊娠的绝对指征。⑷免疫制剂类的应用①常见疫苗：ａ活病毒疫苗—麻疹、风疹、脊髓灰质炎活疫苗、流行性腮腺炎、水痘、天花疫苗。ｂ灭活的病毒疫苗—流感、狂犬病、脊髓灰质炎灭活疫苗。ｃ灭活的细菌疫苗—脑膜炎球菌、伤寒杆菌、炭疽杆菌、鼠疫、肺炎链球多价疫苗。d类毒素—破伤风、白喉。e被动免疫制剂：免疫球蛋白等。免疫制剂除天花（X）外，均为C类。②孕期疫苗的应用ａ正常情况下，妊娠期不进行任何预防接种。ｂ病毒性肝炎的预防：甲型肝炎：减毒活疫苗、灭活疫苗接种后保护率87%以上，保护期可大15年以上。孕期接种后者。乙型肝炎：正常成年人接种8年，85%存在保护性抗体，又能接种，5年后71.37%表面抗体阳性，9年后为51.34%，可孕