搜索
官网：移位的跟骨关节内骨折（DIACFs）最佳治疗方法仍存在较大争论，并不存在某一单一的方法适合治疗全部类型跟骨关节内骨折。目前相关研究显示DIACFs扩大外侧入路钢板内固定术长期随访效果良好，可提供恰当的跟骨形状和关节面复位；但软组织并发症包括血肿、皮肤坏死、软组织感染及跟骨骨髓炎发生率，文献报告高达25%。因此很多其他技术方法被推荐，包括关节镜下或透视下经皮复位固定技术、外固定技术、有限切开或跗骨窦入路技术等。早在1888年Gussenbauer报道了跟骨髓内技术，但相关结果未提及。目前文献报告采用跗骨窦入路+跟骨锁定髓内钉技术早期结果令人鼓舞，但缺乏随访结果。德国HansZwipp教授等人报道了该技术、并发症发生率、影像学及功能评价等，结果发表在JOrthopTrauma上。使用一种C型跟骨髓内钉，直径8mm，长度65~85mm不等，可提供三个锁定方向：锁定支撑骨块（载距突）、垂向锁定跟骨结节、外侧锁定跟骨结节及前侧。纳入2011年2月~2013年12月，3个创伤中心，103位患者共106例DIACFs，由4位高年资医师完成手术，均采用C型髓内技术。患者平均年龄45岁，术前拍X线片，CT指导分型。手术方法1.患者取侧卧位（患侧向上微曲，对侧下肢屈曲以不影响透视），91例采用跗骨窦切口复位，15例采用关节镜下或透视下复位。跗骨窦切口起自外踝尖下横行朝向第5跖骨，长约3cm，注意保护腓骨肌腱，显露距下关节（如图1）。官网：复位骨折跟骨结节或舌状骨块经皮打入6.5mmSchanz钉，连接T型把手，辅助复位；通过操控T型把手纠正侧方、内外移位，还可通过使用骨膜剥离器切口内整复跟骨结节及支撑骨块（载距突骨折），恢复跟骨高度及内侧壁；然后直视下复位后关节面，克氏针由外向内临时固定后关节面；官网：最后克氏针临时固定跟骨结节与支撑骨块。若载距突移位，以距骨后关节面为基准，应首先复位载距突，从足底打入克氏针固定于距骨（如图2）。Brodèn位透视或关节镜下检查复位关节面情况。图2临时克氏针固定顺序官网：若累及跟骰关节面，在不影响髓内钉置入的位置，平行跟骰关节面经皮4.0mm松质螺钉固定。3.置入髓内钉外侧跟腱附着点旁做一纵行1cm切口，打入导针朝向跟骰关节面中心，距离关节面0.5mm，置入髓内钉，经瞄准器首先打入锁定支撑骨块的导针，依次打入其他导针；依骨折情况最终三个方向锁定髓内钉。4.术后处置术后复查CT评价骨折复位及髓内钉情况。术后第2天行足踝关节主被动活动度锻炼；术后6~8周部分负重。术后对患者随访发现，无术中并发症发生，仅2例（1.9%）发生浅表切口坏死，1例Gustilo/AndersonII型发生深部感染；除那1例发生深部感染外，其余所有患者术后个3月骨折愈合。Böhler角术前平均7.3度，随访3月患者全负重后平均31.2度，随访6月平均28.7度；CT扫描显示后关节面下沉术前平均5.3mm，术后0.7mm；AOFAS评分随访6月平均89.5，随访12月92.6。随访1年内未见到复位丢失或松动，无有症状的距下关节炎发生。图3术前、术后对比作者认为，C型跟骨髓内钉结合小切口入路治疗跟骨关节内骨折结果令人满意的，能从很大程度上降低切口并发症发生率，是个可以尝试的方法。但是需要注意的是，髓内钉本身的设计不是复位骨折，所以在使用前需先行解剖复位骨折，官网：在骨折复位良好的基础上才能选用髓内钉。而对髓内钉无法进行坚强固定的病例，如载距突骨折已粉碎的跟骨骨折则不适用。