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医务人员职业暴露与防护主讲人：一、职业暴露的概念职业暴露是指医护、实验室、后勤人员以及有关工作人员在职业活动过程中，通过眼、口、鼻及其他黏膜、破损皮肤或胃肠外途径，暴露于含病原体的血液或其他潜在传染病物质，而具有被感染可能性的状态。二、职业暴露研究的背景自1984年世界上报道了首例由职业暴露于被感染的血液而引起的HIV感染以来。医护人员在护理或治疗活动中血液暴露的危害一直受到关注。美国疾病预防中心监测报道：每年至少发生100万次意外针刺伤，引起20余种血源性疾病的传播。1983年美国疾病控制中心（CDC）制订了《医务人员感染控制指南》，并在随后的十几年中颁布了大量保护医务人员免受血液暴露的文件。1991年美国劳动部职业安全局(OSHA)制订法规要求对暴露于经血传播性微生物的医务人员进行职业保护，各种防护措施被大量推荐。2000年11月6日，美国总统克林顿签署了有关针头安全操作及防止刺伤的法令。我国职业暴露研究起步较晚。根据原卫生部统计信息中心《中国卫生统计年鉴》显示，在我国从事医疗卫生专业人员已达590.7万人其中医生201.3万人、护师（士）有154.3万人，药剂人员32.5万，检验人员20.7万人，其他70.0万人，其他技术人员24.4万人，管理人员35.6万人，工勤技能人员51.9万人。如果再加上其它直接或间接与患者接触的工作人员，这将是一个非常大的群体由于职业的特殊性，他（她）们长期工作在医院或其它医疗、保健机构如血站等，直接或间接与患者接触，时刻面临着职业暴露与医院感染危险。由于职业的特殊性，医护人员长期工作在医院或其它医疗、保健机构如血站等，直接或间接与患者接触，时刻面临着职业暴露与医院感染的危险。三、医务人员职业暴露的现状2002.11～2003.6，一场突如其来的重大灾难：传染性非典型性肺炎（SARS）在我国局部地区出现暴发流行。内地诊断SARS病例5326例，其中医务人员1002例。死亡病例中约30%是医务人员。2003.3.26卫生部报告：北京出现10例SARS病例，3人死亡，其中2人是医务人员。卫生部正式公布医务人员感染率为18.38%（天津39.38%、北京25.43%、山西17.64%）。北京医务人员中SARS感染，护士占48.8%。SARS的暴发流行，把医院感染管理工作推到了前所未有的重要地位，也把人们以往并未十分关注的医院内传播和医务人员的感染，职业暴露及职业安全问题充分展现在世人的面前，提醒我们倍加重视与防范。医务人员在繁忙的医疗、护理与转运工作中，由于职业的特殊性，几乎每天都要接触各种各样的急性或慢性患者，他们当中有的是传染性疾病患者，常常不易识别且难以防范，使得医务人员被感染的现象十分严重。如2003年我国SARS流行期间，曾发生过为抢救一名SARS患者而导致数十名医务人员被感染。说明隐藏在这一表象背后的医务人员职业暴露与职业安全的问题，尚未引起足够的重视。四、医务人员职业暴露的分类生物危害：HIV、HBV、HCV化学危害：抗肿瘤药、消毒制剂物理危害：运动功能性损伤（搬运重物，长时间站立操作）、物理刺激（噪音、高温、紫外线、射线暴露等）、锐器伤锐器伤：针刺伤与锐器伤是医务人员最常见的职业暴露，不仅会引起皮肤粘膜损伤，更危险的是感染血源性疾病。美国报道护理针刺伤占职业暴露的2/3，护士在职业生涯的全过程中每人平均会发生针刺伤4.3次。在所有注射针头刺伤事件中，54.8%的针头已被患者的血液污染。国内毛秀英等对1075名临床护士发生针刺伤的情况进行回顾性问卷调查，被调查的护士中有80.6%发生过针刺伤，年人均为3.5次，其中74.5%是被污染针头所刺伤。1999年对长沙市几家大医院的441名护理员调研中发现，在1年内有83%的护士被利器刺伤1339次，平均每人每年3次。2008年杨西宁等对该院154名医学生在实习期间针刺伤及锐器伤进行调查，发现有126名发生针刺伤和锐器伤，共585人次，发生率为87.8%。美国疾病预防控制中心监测报道全世界每年至少有100万次针头损伤或者其他污染的尖锐物损伤发生在医疗保健部门，并引起20余种血源性疾病的传播，每年因血源性传播疾病造成医护人员死亡人数超过几百人。医务人员通过被污染的HIV（+）针头刺破或污染伤口，传染的可能性为0.3%；若被乙肝病毒污染的利器刺伤，感染的机会为6%-30%。只要0.01ml的含有HBV（+）血进人体内，就可感染HBV；如被带丙肝病毒污染的利器刺伤，受者有3%-10%的机会感染HCV。五、医务人员职业暴露的特点1、接触的病原未知2、接触的途径多（1）直接接触（2）间接接触（3）飞沫传播（4）空气传播（5）消化道传播（6）血液、体液传播六、发生职业暴露后的处理措施医务人员发生职业暴露后处理流程发生血源性传播疾病职业暴露后，应立即实施以下局部处理措施（在发生科室完成）。用肥皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的黏膜。如有伤口,应当由近心段向远心段轻轻挤压,避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用70%乙醇溶液或者0.5%聚维酮碘溶液进行消毒,并包扎伤口，被接触的黏膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。追踪血清学病毒抗原、抗体检测。立即向科室医院感染管理小组报告→填写医务人员职业暴露卡、医务人员职业暴露情况登记表→报告相关部门→到感染性疾病科就诊、随访和咨询。可疑暴露于HBV感染的血液、体液时，注射乙肝高价免疫球蛋白和乙肝疫苗;可疑暴露于HCV感染的血液、体液时，尽快于暴露后做HCV抗体检查，有些专家建议暴露4-6周后检测HCV的RNA;可疑暴露于HIV感染的血液、体液时，短时间内口服抗病毒药，尽快于暴露后检测HIV抗体,然后行周期性复查（如6周、12周、6个月等）;在跟踪期间,特别是在最初的6周-12周,绝大部分感染者会出现症状，因此在此期间必须注意不要献血、捐赠器官及母乳喂养，过性生活时要用避孕套。七、个人防护关键在于预防为主，做好标准预防，加强卫生防护，养成良好的个人卫生习惯。医务人员保护措施1.当皮肤与血液、体液、组织液、粘膜、血制品等直接接触时，应戴手套；2.当存在血液和体液飞溅、泼溅和喷溅至眼、口和其它粘膜时，应戴防护性眼罩和口罩；3.在接触患者前后应洗手；4.正确处理锐器；5.不要将针头重新戴帽、折断或进行其它人工操作；6禁止在可能存在血液暴露的工作场所进食及吸烟或其它；7不得将食物和饮料存放在放置感染性材料的冰箱内；8凡与血液或感染性物质接触后的所有设备、环境和物体表面均应消毒；9离心或处理血液时如存在溅泼、飞溅或产生气溶胶危险时，应在有防护的区域内进行；10个人防护设施在离开工作场所时应立即除去，将所有的污染物放在特定的区域进行清洗、去污和其它处理。标准预防1、历史演变：通用预防（1985）：针对血液与体液预防，防止针刺伤，以减少血源性传播危险;人体物质隔离（1987）：用于减少来自人体湿性物质（血、粪、尿、痰、唾液、伤口引流物和其他体液）的病原体传播的危险;标准预防2、标准预防的概念认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物具有传染性，需进行隔离，不论是否具有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触者必须采取隔离预防措施。3、标准预防的基本特点•既防止血源性疾病的传播，又防止非血源性疾病的传播；•强调双向防护，既防止疾病从病人传至医务人员，又防止疾病从医务人员传至病人；•根据疾病的主要传播途径，在标准预防的基础措施上实施相应的隔离措施（接触隔离、空气隔离、飞沫/微粒隔离）。4、标准预防的措施：医务人员在接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及其污染物品后，不论是否戴手套，都必须立即洗手;医务人员接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物及破损的粘膜和皮肤前均应戴手套；对同一患者既接触清洁部位，又接触污染部位时应更换手套、洗手或手消毒;与普遍预防相同，在上述物质有可能发生喷溅时应戴眼罩、口罩，并穿隔离衣或防护衣，以防止医务人员皮肤、粘膜和衣服的污染;被上述物质污染的医疗用品和仪器设备应及时进行处理，以防止病原微生物在医务人员、患者、探视者与环境之间传播。对于需重复使用的医疗仪器设备应确保在下一患者使用之前清洁干净和消毒灭菌;医务人员在进行各项医疗操作、清洁及环境表面消毒时，应严格遵守各项操作规程;污染的物品应及时处理，避免接触患者的皮肤与粘膜，以防污染其它物品，引起微生物传播;锐器和针头应小心处置，以防针刺伤。操作时针头套不必重新套上,当必须重新套上时应运用器具而不能直接用手。针头不应用手从注射器上取下、折弯、破坏或进行其他操作。一次性使用的注射器、输液器、针头、刀片和其他锐器应置于适当防水耐刺的容器内，以便于集中销毁；需重复使用的锐利器械也应置于防水耐刺的容器内，以便于运输及再处理.预防针刺伤操作中损伤(感染的危险因素)各种注射时、经静脉输液时、传递中受伤、拔针时操作后整理用物时：被放在床旁小车或托盘中的针头刺伤用后重新套上针头帽时刺伤某护士抽血后的物品状况≠戴手套≠洗手1.立即挤出伤口部位的血严禁局部挤压伤口正确处理方法Correctapproachtowound2.流动水下冲洗锐器伤与针刺伤的预防原则无论使用与否均按损伤性废物处理禁止手持针等锐器随意走动禁止将针等锐器物徒手传递禁止针等锐器物复帽使用者必须将用后的针等锐器物放入防水耐刺的专用利器收集盒内防针刺伤的进展安全型留置针防针刺伤的进展无针输液系统口罩的防护原理、分类及分级防护原理口罩的防护功能主要基于过滤功能：口罩可由特殊的材质与普通棉纱织成，具有滤过作用吸附功能：口罩自身可具有一定的静电作用，必要时可加用静电滤网层，可将病原微生物吸附在口罩外层灭杀功能：口罩的材质如添加二氧化钛光媒体，则具有杀菌功能分类分为纱布口罩、外科口罩和医用防护口罩。分级世界上不同的国家对口罩的分级均制订有不同的标准,我国于2003年4月29日发布并实施了最新国家标准《医用防护口罩技术要求》（GB190832-2003）和《普通脱脂纱布口罩》（GB190842-2003）。其中《医用防护口罩技术要求》规定：口罩滤料的颗粒过滤效率≥95%。戴口罩外科口罩的佩戴方法将口罩罩住鼻、口及下巴，口罩下方带系于颈后,上方带系于头顶中部将双手指尖放在鼻夹上，从中间位置开始，用手指向内按压，并逐步向两侧移动，根据鼻梁形状塑造鼻夹调整系带的松紧度。外科口罩佩戴摘口罩方法不要接触口罩前面（污染面）先解下面的系带，再解开上面的系带用手仅捏住口罩的系带丢至医疗废物容器内口罩摘除程序传染病流行期间，易感者应及时预防接种预防接种：人工免疫能提高人体的免疫水平，预防感染性疾病的发生与流行；医务人员因工作的特殊性，如常因注射被针头刺伤皮肤、吸入具有感染性的气溶胶或直接接触了传染物质等而被感染；从临床角度看，增强医务人员的免疫力是十分重要的，进行免疫接种预防是解决这一问题的重要手段谢谢