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安全生产事故案例分析安全生产事故案例分析基本要求：考查对安全生产法及相关法律、安全生产管理、安全生产技术的综合应用能力；对危险有害因素的辨识、分析和控制，应急预案的制定、培训和演练，事故预防方法及技术措施；事故调查的原则、程序和组织，调查报告的要求，事故调查的组织和技术方法；事故原因分析，事故责任分析，事故处理的规定，预防措施的制定。2应急预案1危险有害因素辨识和控制措施3事故调查处理事故案例分析基础知识1危险有害因素辨识和控制措施危险因素是指能对人造成伤亡或对物造成突发性损害的因素。有害因素是指能够影响人的身体健康、导致疾病或对物造成慢性损害的因素。通常情况下，二者并不加区分而统称为危险、有害因素。1.1危险、有害因素的产生存在能量、有害物质和失控是危险、有害因素产生的根本原因。能量、有害物质：是危险、危害因素产生的根源，也是最根本的危险、有害因素。能量是做功的能力，有害物质在生产中是客观存在的。失控：指没有控制、屏蔽措施或控制、屏蔽措施失效，也是一类危险、危害因素。具体体现在以下4个方面（事故原因）：1）人员失误，指人的不安全行为；2）物的故障（包括生产、控制、安全装置和辅助设施等故障）；3）环境因素，是发生失控的间接因素；4）管理缺陷，是影响失控发生的重要因素.。1.1危险、有害因素的产生1.2危险、有害因素的类别第1类物理性危险、有害因素设备、设施缺陷防护缺陷信号缺陷标志缺陷粉尘与气溶胶噪声振动危害电磁辐射能造成灼伤的高温物质能造成冻伤的低温物质作业环境不良电危害明火运动物危害其他物理性危险和有害因素第2类化学性危险、有害因素易燃易爆性物质自燃性物质有毒物质腐蚀性物质其他化学性危险和有害因素第3类生物性危险、有害因素致病微生物传染病媒介物致害动物致害植物其他生物性危险和有害因素第4类心理、生理性危险、有害因素负荷超限健康状况异常从事禁忌作业心理异常辨识功能缺陷其他心理、生理性危险和有害因素第5类行为性危险、有害因素指挥错误操作错误监护失误其他错误其他行为性危险和有害因素2.参照事故类别进行分类参照《企业职工伤亡事故分类》(GB6441-1986），综合考虑起因物、引起事故的诱导性原因、致害物、伤害方式等，将危险因素分为20类。类别：物体打击，车辆伤害，机械伤害，起重伤害，触电，淹溺，灼烫，火灾，高处坠落，坍塌，冒顶片帮，透水，爆破，火药爆炸，瓦斯爆炸，锅炉爆炸，容器爆炸，其它爆炸，中毒和窒息，其他伤害。1.2危险、有害因素的类别（1）物体打击指物体在重力或其他外力的作用下产生运动，打击人体，造成人身伤亡事故，不包括因机械设备、车辆、起重机械、坍塌等引发的物体打击。（2）车辆伤害指企业机动车辆在行驶中引起的人体坠落和物体倒塌、下落、挤压伤亡事故，不包括起重设备提升、牵引车辆和车辆停驶时发生的事故。（3）机械伤害指机械设备运动（静止）部件、工具、加工件直接与人体接触引起的夹击、碰撞、剪切、卷人、绞、碾、割、刺等伤害，不包括车辆、起重机械引起的机械伤害。2.参照事故类别进行分类（4）起重伤害指各种起重作业（包括起重机安装、检修、试验）中发生的挤压、坠落、（吊具、吊重）物体打击和触电。（5）触电包括雷击伤亡事故。（6）淹溺包括高处坠落淹溺，不包括矿山、井下透水淹溺。（7）灼烫指火焰烧伤、高温物体烫伤、化学灼伤（酸、碱、盐、有机物引起的体内外灼伤）、物理灼伤（光、放射性物质引起的体内外灼伤），不包括电灼伤和火灾引起的烧伤。（8）火灾2.参照事故类别进行分类（9）高处坠落指在高处作业中发生坠落造成的伤亡事故，不包括触电坠落事故。（10）坍塌指物体在外力或重力作用下，超过自身的强度极限或因结构稳定性破坏而造成的事故，如挖沟时的土石塌方、脚手架坍塌、堆置物倒塌等，不适用于矿山冒项片帮和车辆、起重机械、爆破引起的坍塌。（11）冒顶片帮（12）透水（13）放炮指爆破作业中发生的伤亡事故。2.参照事故类别进行分类（14）火药爆炸指火药、炸药及其制品在生产、加工、运输、储存中发生的爆炸事故。（15）瓦斯爆炸（16）锅炉爆炸（17）容器爆炸（17）其他爆炸（19）中毒和窒息（20）其他伤害2.参照事故类别进行分类3.按职业健康分类参照卫生部、劳动部人事部、财政部和中华全国总工会等颁布的《职业病范围和职业病患者处理办法的规定》，将危害因素分为7类：生产性粉尘；毒物；噪声与振动；高温；低温；辐射（电离辐射、非电离辐射）；其他危害因素。1.2危险、有害因素的类别1.3危险、危害因素辨识的方法1）直观经验分析方法直观经验分析方法适用于有可供参考先例、有以往经验可以借鉴的项目，不能应用在没有可供参考先例的新开发系统。可分为对照、经验法，类比方法。对照、经验法对照有关标准、法规、检查表或依靠分析人员的观察分析能力，借助于经验和判断能力直观对评价对象的危险、有害因素进行分析。类比方法利用相同或相似工程系统或作业条件的经验和劳动安全卫生的统计资料来类推、分析评价对象的危险、有害因素。2）系统安全分析方法1.4危险、危害因素辨识的主要内容全面、有序地进行识别。1）厂址。2）厂区平面布置。3）道路及运输。4）建（构）筑物。5）生产工艺过程。6）生产设备、装置。7）作业环境条件，包括粉尘、毒物、噪声、振动、辐射、高温、低温等。8）安全管理措施。包括安全管理制度、事故应急救援预案、设备维护保养。1.4危险、危害因素辨识的主要内容1）厂址从厂址的工程地质、地形地貌、水文、气象条件、周围环境、交通运输条件、自然灾害、消防支持等方面分析、识别。2）总平面布置从功能分区、防火间距和安全间距、风向、建筑物朝向、危险有害物质设施、动力设施（氧气站、乙炔气站、压缩空气站、锅炉房、液化石油气站等）、道路、储运设施等方面进行分析、识别。3）道路及运输从运输、装卸、消防、疏散、人流、物流、平面交叉运输和竖向交叉运输等几方面进行分析、识别。1.4危险、危害因素辨识的主要内容4）建（构）筑物从厂房的生产火灾危险性分类、耐火等级、结构、层数、占地面积、防火间距、安全疏散等方面进行分析识别。从库房储存物品的火灾危险性分类、耐火等级、结构、占地面积、安全疏散、防火间距等方面进行分析识别。5）工艺过程（1）新建、改建、扩建项目设计阶段危险、有害因素的识别对设计阶段是否通过合理的设计进行考查，尽可能从根本上消除危险、有害因素。当消除危险、有害因素有困难时，对是否采取了预防性技术措施进行考查。在无法消除危险或危险难以预防的情况下，对是否采取了减少危险、危害的措施进行考查。1.4危险、危害因素辨识的主要内容5）工艺过程在无法消除、预防、减弱的情况下，对是否将人员与危险、有害因素隔离等进行考查。当操作者失误或设备运行一旦达到危险状态时，对是否能通过联锁装置来终止危险、危害的发生进行考查。在易发生故障和危险性较大的地方，对是否设置了醒目的安全色、安全标志和声、光警示装置等进行考查。（2）已有项目的危险、有害因素识别可针对行业和专业的特点，根据行业和专业制定的安全标准、规程进行分析、识别。（3）典型单元过程(单元操作)的危险、有害因素识别主要通过查阅相关手册、规范、规程和规定进行识别。1.4危险、危害因素辨识的主要内容6）生产设备、装置对于工艺设备可从高温、低温、高压、腐蚀、振动、关键部位的备用设备、控制、操作、检修和故障、失误时的紧急异常情况等方面进行识别。对机械设备可从运动零部件和工件、操作条件、检修作业、误运转和误操作等方面进行识别。对电气设备可从触电、断电、火灾、爆炸、误运转和误操作、静电、雷电等方面进行识别。另外，还应注意识别高处作业设备、特殊单体设备（如锅炉房、乙炔站、氧气站）等的危险、有害因素。1.4危险、危害因素辨识的主要内容7）作业环境注意识别存在毒物、噪声、振动、高温、低温、辐射、粉尘及其他有害因素的作业部位。8）安全管理措施可以从安全生产管理组织机构、安全生产管理制度、事故应急救援预案、特种作业人员培训、日常安全管理等方面进行识别。1.5重大危险源的辨识临界量：指对于某种或某类危险物质规定的数量，若单元中危险物质数量等于或超过该数量，则该单元定为重大危险源。生产场所：指危险物质的生产、加工及使用等的场所，包括生产、加工及使用等过程中的中间储罐存放区及半成品、成品的周转库房。贮存区：专门用于贮存危险物质的贮罐或仓库组成的相对独立的区域。1.5重大危险源的辨识重大危险源申报登记范围具体规定1.6危险有害因素的控制及事故预防措施技术安全管理教育采用本质安全技术；安装安全防护装置；合理布置机器、设备；设置安全警示标志；定期维护保养和检修机器设备；配备个人防护用品。1.6.1机械安全技术措施绝缘、双重绝缘、加强绝缘；屏护；安全距离；保护接地和保护接零；安全电压（或称安全特低电压）；漏电保护；电气隔离；连锁保护；防止雷电和静电；安全警示标志。1.6.2电气安全技术措施防止形成爆炸性混合物；使用安全装置；消除、控制点火源；惰化和稀释；采用耐燃结构和抗爆结构；隔离和间距；采用抑爆装置。1.6.3防火防爆技术措施主要是防止火灾、爆炸、中毒事故。防止危险化学品泄露；安装危险化学品检测、报警装置；消除、控制点火源；防止静电和雷电；配备个人防护用品；设置安全警示标志。1.6.4防止危险化学品事故安全技术措施安全管理对策措施通过一系列管理手段将企业的安全生产工作整合、完善、优化，将人、机、物、环境等涉及安全生产工作的各个环节有机地结合起来，在保证安全的前提下正常开展企业生产经营活动，使安全技术对策措施发挥最大的作用。主要安全管理措施包括：建立、健全各项安全管理制度；生产经营单位的安全管理机构和人员配置；安全生产投入和安全设施；安全生产的过程控制和管理（危险源、特种设备、特种作业）；1.6.5安全管理对策措施主要安全管理措施包括：确保各项制度贯彻执行；安全生产监督与检查；制定事故应急救援预案，完善应急管理；有关政府部门加强安全监管；加强安全教育和培训（包括主要负责人、安全管理人员、特种作业人员、从业人员、农民工、新上岗人员等）。1.6.5安全管理对策措施2004年考试题（案例21）二、某企业为小型货车生产厂，地处我国华北地区，年产小型货车5万辆，现有职工1100余人。厂区主要建筑物有冲压车间、装焊车间、涂装车间、扳金车间、装配车间、外协配套仓库、半成品库和办公楼。冲压车间设有三条冲压生产线。库房和车间使用6台5吨单梁桥式起重机吊装原材料，装配生产线上设置多台地面操作式单梁电动葫芦和多台小吨位的平衡式起重机，在汽车板材冲压生产线上设置4台大吨位桥式起重机。车身涂装工艺采用三涂层三烘干的涂装，涂装运输采用自动化运输方式。漆前表面处理和电泳采用悬挂运输方式，中层涂层和面漆涂装线采用地面运输方式。生产线设中央控制室监控设备运行状况。喷漆室采用上送风、下排风的通风方式。喷漆室外附设有调漆室。该企业主要公用和辅助设施有变电站、锅炉房和空压站、变配电压等级为35kW，内设5台变压器，总装机容量为3900kVA，厂区高、低压供电系统均采用电缆放射式直埋或电缆沟敷式，厂区道路设路灯照明。锅炉房内设3台4t/h燃煤炉，为厂区生产和生产和生活提供蒸汽。空压站安装有4台容量为20m3/min的空气压缩机，为全厂生产提供压缩空气。某日，冲压车间进行起重机吊装板材作业，工人甲、乙挂上吊钩后，示意天车司机开始起吊。随着板材徐徐升起，工人甲发现板材倾斜，与工人乙商议是否需要停车调整，工人乙说：“不必停车，我扶着就行”。作业场所地面物品摆放杂乱，工人乙手扶板材侧身而行，被脚下物品绊倒，板材随之倾钭、脱钩砸在工人乙身上，造成工人乙死亡。2004年考试题（案例21）根据上述事故案例回答下列问题：（35分）1、按照《企业职工伤亡事故分类》标准，辨识出该企业生产