广东省重性精神疾病防治项目实施方案

-1-广东省重性精神疾病防治项目实施方案一、目标建立和完善重性精神疾病患者的社区登记制度，完善精神疾病综合防治机制，提高重性精神疾病患者治疗率，建立重性精神疾病管理治疗网络和工作机制，提高基层人员防治能力。二、项目范围和管理对象在全省各市、县（区、市）范围内实施。管理对象为社区（或乡镇）内常住人员中诊断明确的重性精神疾病患者。重性精神疾病：是指以精神分裂症为代表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、兴奋冲动、严重自杀企图和行为、意志行为衰退等精神病性症状，且患者对其症状缺乏现实检验能力的一组精神疾病。三、项目内容（一）为重性精神疾病患者建立健康档案。建档登记的内容包括患者及监护人姓名、联系方式等基本情况、患者精神疾病家族史、初次发病时间、既往诊断和治疗情况、既往主要症状、生活和劳动能力、目前症状、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。（二）随访管理。对于纳入管理的患者，每年至少随访4次，每次随访的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理理念等方面的信息，督导-2-患者服药，防止复发，及时发现疾病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进行危机干预。具体内容如下:1．危重情况处理：主要目的是明确患者有无病情复发或变化的危险并及时处理。检查其有无近期出现睡眠障碍、言语行为怪异，有无消极自杀、兴奋或冲动等危险行为，以及有无意识障碍、进食困难、呼吸困难、心慌气短、抽搐、高热伴肌强直等躯体症状。2．分类干预：若无上述的危重情况，则进一步对患者原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等，询问患者的躯体疾病、社会功能状况、服药依从性及各项实验室检查结果等，并根据患者的精神症状是否消失、自知力是否完全恢复和工作、社会功能是否恢复以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾病情况，对患者进行以下分类干预：（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知力恢复，社会功能处于一般或良好状态、服药依从性良好）的患者：若无其他异常，继续执行上级医院制定的治疗方案，按时随访；若出现药物不良反应或躯体疾病情况发生变化，要查找原因对症治疗，两周时随访；若对症治疗后有所好转，可继续现方案治疗，两周时随访；若没有好转，需转诊到上级医院，两周内随访。（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况任一方面有改善，服药依从性良好、处于“病情不稳定”和“病情稳定”之间）的患者：如无其他异常，继续现治疗方案，两周时-3-随访；若出现药物不良反应或躯体疾病恶化者，要查找原因对症治疗；对症治疗后有所好转，可继续现方案治疗，两周时随访；若没有好转，或者出现精神症状恶化，需转诊到上级医院。两周内主动随访。（3）对病情不稳定（指精神症状明显，自知力缺失，社会功能较差、服药依从性差）的患者：若无其他异常，基层医疗卫生机构医生可在现用药物基础上按规定剂量范围进行调整，有必要时与患者原主管医生取得联系，两周时随访；调整过一次剂量后，可连续观察4-6周，若患者症状稳定或虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，两周时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，两周内随访。若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要将患者转诊到上级医院，两周内随访。3．每次随访根据患者的病情和控制情况，对患者和其家属进行针对性的健康教育和生活技能训练等方面的康复指导。4．每年进行1次综合评价，包括患者家族成员中新发精神疾病情况、诊断和治疗调整情况、患者一年中的主要症状表现、生活和劳动能力、服药依从性、自知力、社会功能情况、康复措施、总体评价及后续治疗康复意见等。四、项目要求（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专（兼）职人员开展相关管理工作。（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。-4-（三）随访管理包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康复训练，指导病人参与社会活动，接受职业训练。（五）承担信息管理和信息资料上报工作。（六）接受上级精神卫生专业机构的指导、检查和培训。五、考核指标1.重性精神疾病患者服药依从率=最近一次随访医生判断能够遵医嘱按时服药的患者例数/机构当月管理的患者数×100%。2.重性精神疾病患者复发率=最近一次随访时分类为病情不稳定的病例数/按照规范要求进行管理的确诊重性精神疾病患者数×100%。3.重性精神疾病患者管理率=每年完成4次随访的患者/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数×100%。附表：1、重性精神疾病患者评估表；2、重性精神疾病患者随访表。-5-附表1重性精神疾病患者评估表（年度）姓名：编号□□-□□□□□患者监护人姓名与患者关系监护人住址监护人电话辖区村（居）委会联系人、电话精神疾患家族史1无2有：疾病名称；与患者关系□初次发病时间既往诊断情况诊断确诊医院确诊日期既往治疗情况门诊1未治2间断门诊治疗3持续门诊治疗4社区治疗5目前已停药□住院曾住精神专科医院次□治疗效果1痊愈2好转3无效□既往主要症状1幻觉2交流困难3猜疑4喜怒无常5行为怪异6兴奋话多7悲观厌世8自语自笑9孤僻懒散10其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□发病对家庭社会的影响1妨碍或攻击他人2毁坏物品3追逐异性4无故外走5纵火6自伤或自杀7其他□/□/□/□/□/□/□/□危险行为评估既往最高级别□目前级别□生活和劳动能力1好2中3差□目前主要症状1交流困难2猜疑3喜怒无常4行为怪异5兴奋话多6伤人毁物7悲观厌世8无故外走9睡眠障碍10饮食紊乱11其他□/□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□康复措施1生活劳动能力2职业训练3学习能力4社会交往5其他□/□/□总体评估1不稳定2基本稳定3稳定□今后治疗康复意见治疗形式：1专科住院2专科门诊3辖区管理□药物治疗：康复措施：1心理康复2生活劳动能力3职业训练4学习能力5社会交往6其他：□下次年检时间医生签字-6-附表2重性精神疾病患者随访表姓名：编号□□-□□□□□随访日期年月日目前症状1交流困难2猜疑3喜怒无常4行为怪异5兴奋话多6伤人毁物7悲观厌世8无故外走9其他□/□/□/□/□/□/□自知力1自知力完全2自知力不全3自知力缺失□睡眠情况1可2一般3差□饮食情况1可2一般3差□社会功能情况个人生活料理1良好2一般3较差□家务劳动1良好2一般3较差□生产劳动及工作1良好2一般3较差□学习能力1良好2一般3较差□社会人际交往1良好2一般3较差□危险行为评估级别□具体表现：躯体疾病实验室检查目前服用药物药物1：用法：每日次每次剂量mg药物2：用法：每日次每次剂量mg药物3：用法：每日次每次剂量mg药物４：用法：每日次每次剂量mg药物不良反应服药依从性1自行坚持服药2在家属监督下服药3间断服药4拒绝服药□康复措施评估分类1不稳定2基本稳定3稳定□是否转诊1否2是□转诊医院：指导意见下次随访日期年月日随访医生签名-7-