中医药干预早发性卵巢功能不全机制最新研究进展-陈鹏典

209第22卷第12期2020年12月辽宁中医药大学学报JOURNALOFLIAONINGUNIVERSITYOFTCMVol.22No.12Dec.，2020中医药干预早发性卵巢功能不全机制最新研究进展陈鹏典，宁艳，刘芳，刘昱磊，唐梦，邱婷婷，廖坚，蔡盎（南方医科大学附属深圳妇幼保健院，广东深圳518028）基金项目：深圳市“医疗卫生三名工程”项目（SZSM201612046）；深圳市妇幼保健院院内科研基金项目（FYA2018006）作者简介：陈鹏典（1985-），男，广东揭阳人，副主任中医师，博士，研究方向：针药结合治疗妇产科疾病的临床与基础研究。通讯作者：宁艳（1976-），女，广东深圳人，主任中医师，硕士研究生导师，博士，研究方向：中医药防治女性生殖障碍的临床与基础研究。摘要：该文分析近年来大鼠实验研究有关中医药干预早发性卵巢功能不全的作用机制，认为中医药干预早发性卵巢功能不全的机制与以下几点相关：中医药可通过干预生殖内分泌激素水平、卵巢组织形态学结构、免疫功能、相关信号转导通路表达、卵巢细胞凋亡以及卵巢局部调节因子等环节干预早发性卵巢功能不全。关键词：中医药；早发性卵巢功能不全；机制；综述中图分类号：R711.75文献标志码：A文章编号：1673-842X(2020)12-0209-04RecentMechanismResearchAdvancesofTraditionalChineseMedicineInterventiononPrematureOvarianInsufficiencyCHENPengdian，NINGYan，LIUFang，LIUYulei，TANGMeng，QIUTingting，LIAOJian，CAIAng（ShenzhenMaternity&ChildHealthcareHospitalAffiliatedtoSouthernMedicalUniversity，Shenzhen518028，Guangdong，China）Abstract：ThepresentpaperanalyzesthepossiblemechanismsoftraditionalChinesemedicine（TCM）interventiontoprematureovarianinsufficiency（POI）inratsinrecentyears，whichproposesthatTCMcouldintervenePOIviaregulatingthereproductiveandendocrinehormones，immunefunctions，localregulatorycytokinesandmorphologyoftheovariumandthecorrelativesignaltransductionpathways.Keywords：traditionalChinesemedicine；prematureovarianinsufficiency；mechanism；review早发性卵巢功能不全（prematureovarianinsufficiency，POI）以往被称为卵巢早衰（prematureovarianfailure，POF），是指女性在40岁前出现月经紊乱（如闭经、月经稀发等），并伴有高促性腺激素、低雌激素性卵巢功能衰退的一种临床综合征，严重影响育龄期妇女的生殖健康与生活质量[1]。近年来，在35岁以下女性中，POI的发病率约为4%，且逐年上升并呈年轻化的趋势，其病因现阶段尚无明确定论，可能与遗传、自身免疫、化疗、药物、环境、精神应激等因素关系密切[2]。现代医学对其治疗主要采用绝经激素治疗（menopausehormonetherapy，MHT）、脱氢表雄酮（dehydroepiandrosterone，DHEA）、辅助生殖技术（assistedreproductivetechnology，ART）和干细胞（mesenchymalstemcells，MSCs）治疗等，但总体疗效尚不理想[3]。随着近年来越来越多的基础动物实验的深入开展，中医药干预POI的机制研究已取得一定的进展。本文就近年POI（POF）病理机制以及国内外有关中医药干预后效应的研究作一综述。1对生殖内分泌激素的影响现代医学认为，POI常表现为高促性腺激素、低雌激素性卵巢功能衰退临床症状。促卵泡生成素（folliclestimulatinghormone，FSH）和黄体生成素（luteinizinghormone，LH）是由腺垂体促性腺细胞分泌的促卵泡发育性激素，而雌二醇（estradiol，E2）是一种卵巢细胞和黄体分泌的性激素，可促进卵泡发育，同时和孕激素（progesterone，P）贯序作用可维持月经周期正常。因POI患者卵泡数目锐减，使由卵泡分泌的E2也随之下调，低水平的E2通过下丘脑-垂体-卵巢轴（H-P-O轴）的反馈效应刺激垂体FSH分泌，上调FSH水平。β-内啡肽（β-endorphin，β-EP）大量存在于脑垂体，受肾上腺和促肾上腺皮质激素释放因子（corticotropin-releasingfactor，CRF）的反馈调节，也参与H-P-O轴生殖内分泌功能的调控。抗苗勒管激素（anti-Mullerianhormone，AMH）主要由窦前卵泡和窦状卵泡颗粒细胞分泌，其水平与卵巢反应性以及获卵数量呈正相关，临床上可作为预测女性生殖能力和检测卵巢反应性的重要指标。抑制素B（inhibinB，INHB）是由卵巢窦卵泡颗粒细胞分泌，具有自分泌/旁分泌效应，可降低颗粒细胞凋亡，也可促进E2的分泌并反馈性抑制FSH。因此，通过检测以上生殖内分泌激素水平，可客观衡量评估卵巢储备功能。管雁丞等[4]研究发现，减味寿胎丸（菟丝子、桑寄生、续断）可提高雷公藤多苷（tripterygiumwilfordiipolyglycoside，TWP）致卵巢功能损伤大鼠外周血E2、AMH和INHB水平以及卵巢指数、生长卵泡数和颗粒细胞层数，降低其外周血FSH水平和FSH/LH比值，一定程度上恢复其动情周期，并改善其卵巢间质纤维化。宁晔等[5]研究发现，补肾益冲丸（熟地黄、当归、续断、菟丝子、巴戟天、白芍等）可提高TWP致POF大鼠外周血E2水平，并降低其外周血FSH、LH和抗卵巢抗体（anti-ovaryantibody，AOAb）水平。徐慧军等[6]研究发现，补肾活血、疏肝健脾方（熟地、巴戟天、山药、杜仲、当归、白芍等）可提高免DOI：10.13194/j.issn.1673-842x.2020.12.047210辽宁中医药大学学报22卷疫性POF小鼠外周血AMH水平和卵巢指数，并降低其血清FSH和抗透明带抗体（anti-zonapellucidaantibody，AZpAb）水平。姬霞等[7]研究发现，补肾养血方（淫羊藿、熟地、当归、丹参、菟丝子、枸杞子等）可提高TWP致POF大鼠血清AMH水平和卵巢AMH蛋白及mRNA表达，并改善其卵泡和黄体生长情况。叶玉枝等[8]研究发现，一贯煎（生地黄、枸杞子、当归、北沙参、麦冬、川楝子）可提高TWP致POF大鼠外周血E2和β-EP水平，并降低其外周血FSH水平。黄晋琰等[9]研究发现，仙子益真胶囊（熟地、女贞子、旱莲、续断等）可提高TWP致POF小鼠外周血E2水平，并降低其外周血FSH和LH水平。冒湘琳等[10]研究发现，二仙汤（仙茅、淫羊藿、巴戟天、知母、当归、黄柏）可提高顺铂致POF大鼠血清AMH和INHB水平以及卵巢血管分布。2对卵巢组织形态学的影响近年来，越来越多的研究发现使用中医药干预后，其POI（POF）动物模型的卵巢组织形态学有较明显的改善。余小乔等[11]研究发现，经造模后，POF大鼠表现为卵巢体积缩小，大量闭锁卵泡和间质腺和黄体纤维化，而补肾疏肝复方中药（菟丝子、枸杞子、桑葚子、紫石英、熟地、续断等）联合电针关元、三阴交和太冲可改善其卵巢形态病理情况，提高大鼠体质量增量、卵巢质量、卵巢指数、成熟卵泡数、黄体数以及外周血AMH水平，并减少其闭锁卵泡数和外周血FSH和LH水平。吴倩等[12]研究发现，左归丸（熟地黄、山药、山茱萸、川牛膝、枸杞子、龟板胶和鹿角胶）联合MSCs可提高环磷酰胺（Cyclophosphamide，CTX）致化疗后POF大鼠卵巢成熟卵泡、黄体细胞、颗粒细胞和腺体数目，增加其子宫内膜厚度、卵巢和子宫湿重以及大鼠体质量，提高其外周血E2水平并降低其外周血FSH和LH水平。3对免疫系统的影响在免疫性POI患者中，因卵巢产生抗原抗体复合物使卵巢免疫受损。CD4+和CD8+细胞作为T细胞的两大亚群，可通过免疫细胞间直接接触产生免疫效应，介导信号活化刺激，并协调CD4+和CD8+T细胞的活化增殖[13]。其中，CD4+主要通过激活自身分泌的细胞因子及趋化因子来发挥免疫效应，在自身免疫性疾病中扮演重要角色[14]，而CD8+作为细胞毒性T细胞，主要杀伤靶细胞[15]。研究[16]发现，免疫性POI可能与辅助性T17（Th17）细胞过度活跃关系密切。Th17细胞与体内E2水平呈负相关，如E2水平低下时，Th17细胞可过度激活，机体免疫应答增强[17]。Tr细胞是一种免疫调节细胞，而Foxp3为Tr细胞的重要调节基因，其表达的下调可引起Tr细胞功能减退。白介素-17（interleukin-17，IL-17）作为介导Th17的促炎性因子，可诱导上调炎性介质如IL-1、IL-6、肿瘤坏死因子-α（tumornecrosisfactor-α，TNF-α）等的水平，而IL-6可诱导CD4+T细胞分化成Th17，诱发自身免疫性疾病[18]。同时，T细胞分泌的炎性因子如γ干扰素（interferon-gamma，IFN-γ）、IL-2等可诱导颗粒和黄体细胞MHCⅡ类抗原表达诱发自身免疫应答，导致颗粒细胞以及卵泡受破坏，引起POI[19]。因此，通过检测以上T细胞亚群水平、T细胞增殖能力、细胞因子水平等可充分反映机体细胞免疫表达情况。WANGP等[20]研究发现，补肾活血方（菟丝子、淫羊藿、当归、白芍、川芎、知母等）可有效上调免疫性POF小鼠的脾CD4+CD25+Foxp3+Tr细胞百分率，抑制其CD4+T细胞活化，提高其小鼠体外血清Tr细胞增殖，并降低其外周血AZpAb、IL-10和INF-γ水平，从而调节其免疫功能。江二喜[21]研究发现，左归丸可降低免疫性POF小鼠外周血AZpAb、IL-6、IL-17、FSH和LH水平，并提高其外周血雌激素、AMH和INHB水平以及卵巢和子宫系数。4对相关信号转导通路的影响近年来，越来越多的研究表明与卵母细胞及颗粒细胞的生长、增殖和分化机制相关的细胞信号转导通路通过整合效应调控卵泡的生长发育，包括哺乳动物雷帕霉素靶蛋白（mammaliantargetofRapamycin，mTOR）信号通路、磷酯酰肌醇3激酶（phosphatidylinositol3-kinese，PI3K）/蛋白激酶B（AKT）信号通路、卵巢生长分化因子-9（growthdifferentiationfactor-9，GDF-9）/Smad2信号转导通路等。其中，Ki67是一种与增殖细胞相关的核抗原，主要在增殖分化的细胞中表达，而极少在静止细胞中表达。GDF-9为卵母细胞来源的生长因子，而转化生长因子-β（transforminggrowthfactor-β，TGF-β）超家族/Smads信号转导为调控卵泡发育和颗粒细胞增殖凋亡的一条重要传导通路，其基本过程为信号沿TGF-β族配体-受体-Smads蛋白-转录因子-DNA表达[22]。Smad2和Smad3蛋白作为Smads蛋白家族受体调节成员，主要参与TGF-β信号通路转导。mTOR信号通路的上游AKT下调其细胞凋亡，并促进细胞转入增殖周期。AKT为PI3K的下游效应因子，也是mTOR激活的关键因子。mTOR主要通过干预PI3K和AKT来调控蛋白质翻译，加速细胞G1/S期转换，活化其下游Rheb