建立居民健康档案项目实施方案

CHAC,PUMCHOSPITAL安徽省2009年基本公共卫生服务建立居民健康档案项目实施方案省卫生厅妇社处2009-8-28CHAC,PUMCHOSPITAL居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供服务过程中的规范记录，是以居民健康为中心、贯穿整个生命过程、涵盖各种健康相关因素的系统化记录文件和居民享有基本医疗卫生服务的体现形式，2009年国家将建立居民健康档案列为基本公共卫生服务项目。CHAC,PUMCHOSPITAL一、项目目标(一)总目标全省基本建立统一、科学、规范的居民健康档案管理制度,逐步实现居民健康档案管理信息化。以健康档案为载体，为居民提供连续、综合、适宜、经济的基本医疗卫生服务。(二)年度目标2009年居民健康档案建档率城市和农村地区分别达到30%、5%，2010年分别达到40%、20%，2011年分别达到50%、30%。CHAC,PUMCHOSPITAL二、项目范围和内容2009年项目在全省所有市、县（区）开始实施，项目实施主要内容如下：（一）制定居民健康档案管理规范严格执行卫生部制定的居民健康档案管理规范，结合我省实际，必要时制定补充规定。统一规范服务对象、居民健康档案内容、建档方式、服务流程、档案保管和使用等。2009年9月1日起，新建立的居民健康档案必须符合卫生部制定的《居民健康档案管理规范》要求和省卫生厅颁布的规定。2009年9月1日前建立的居民健康档案应在1年内逐步更新，使其达到新的要求和规定。CHAC,PUMCHOSPITAL（二）健康档案管理适宜技术培训1、培训对象：社区卫生服务机构、乡镇卫生院卫生技术人员、乡村医生，疾病预防控制和妇幼保健机构、卫生行政部门相关人员。2009-2011年，社区卫生服务机构、乡镇卫生院卫生技术人员和乡村医生培训率分别达到50%、70%、90%以上，以提高技术水平，向城乡居民提供优质的建立健康档案服务。CHAC,PUMCHOSPITAL2、培训内容：居民健康档案管理和使用规范、要求、技术，建立健康档案必须的医学知识和技能，档案管理信息化技术等。主要教学资料有：《中华人民共和国档案法》，卫生部《居民健康档案管理规范》、《病历管理规范》，国家和省、市、县（区）卫生行政部门办法的各种规定、计算机基础知识等。3、培训计划：2009-2011年分别完成20%、40%、40%的培训任务，其中计算机技术要求达到晋升医师职称的水平。CHAC,PUMCHOSPITAL（三）建立居民健康档案1、居民健康档案内容居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群管理记录和其他医疗卫生服务记录。（1）个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和家族史、既往史等基本健康信息。（2）健康体检包括一般健康检查、生活行为方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。CHAC,PUMCHOSPITAL（3）重点人群管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0－3岁儿童保健、孕产妇保健、老年人保健、慢性病患者管理等各类重点人群的随访和管理记录。（4）其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊记录、住院记录、转诊记录、会诊记录等。CHAC,PUMCHOSPITAL2、居民健康档案的建立方式社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构负责向辖区内居民提供建立健康档案服务。（1）辖区居民到基层医疗卫生机构接受服务时，由首诊医生负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录。CHAC,PUMCHOSPITAL（2）通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由基层医疗卫生机构责任医护人员分期、分批在居民家中或工作现场为辖区内重点人群建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和卫生服务需要填写相应记录；0－3岁儿童健康管理和预防接种服务专项档案由儿童保健科室医务人员在新生儿访视时建立；孕产妇保健服务专项档案则由妇产科或妇女保健科医护人员在早孕诊断确认后建立。（3）在医疗卫生服务提供过程中建立的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。有条件的地区录入电脑，建立电子化健康档案。CHAC,PUMCHOSPITAL3、居民健康档案的使用（1）已建档居民到基层医疗卫生机构复诊时，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时填写和更新/补充相应记录内容。（2）入户医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。（3）需要转诊、会诊的服务对象，由接诊医生填写转诊、会诊记录。（4）所有的服务记录由责任医生统一汇总、及时归档。CHAC,PUMCHOSPITAL4、健康档案管理居民健康档案参照《医疗病历管理办法》管理，重点要求如下：（1）提供建立居民健康档案服务的机构必须配备专兼职管理人员，接受过本项目组织的培训，并成绩合格。应制定本单位居民健康档案管理制度，并严格执行。（2）健康档案管理要具有必需的档案库房、配备档案装具，按照防盗、防光、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。CHAC,PUMCHOSPITAL（3）基层医疗卫生机构应使用多途径的信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。（4）健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。（5）居民健康档案统一编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇和街道为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为统一的身份识别码。（6）遵照国家有关专项技术规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确，书写规范，基础内容无缺失。CHAC,PUMCHOSPITAL（7）健康档案管理和服务人员在使用、管理、考核等工作中有权使用健康档案，其它机构或个人需要使用健康档案时，必须向健康档案管理机构提出书面申请，管理机构批准并经本人或其监护人同意后，方可使用。（8）居民健康档案为社会公共信息资源，应长期保存，医疗保健机构撤销、合并等，必须将所保存的健康档案交辖区县(区)卫生行政部门，或县(区)卫生行政部门指定的医疗保健机构，拒不执行并造成档案流失、损毁的，依法追究责任。CHAC,PUMCHOSPITAL（四）逐步实现居民健康档案管理信息化1、主要任务：建设覆盖全省健康档案管理信息网络，网络用户包括所有医疗卫生机构，条件成熟时向社会开放。参照国家有关标准，开发居民健康档案信息管理软件，全省统一使用，提高居民健康档案信息管理水平，为医学研究、科学决策等提供服务。2、基本规划：2009年，利用现有资源搭建省级居民健康档案计算机网络平台，开展使用人员的培训。2010年利用现有资源完成市级居民健康档案计算机网络平台建设,启动基层医疗卫生机构和二级以上医院居民就诊信息整合的研究。2011年，建成覆盖全省的计算机网络平台，全省居民健康档案管理基本实现信息化。CHAC,PUMCHOSPITAL三、项目组织与管理各级卫生行政部门负责项目实施的领导与管理，负责制定实施方案与计划、经费管理、监督检查、工作考核等，县卫生局须负责健康档案的印刷。各级妇幼保健机构负责项目实施，疾病预防控制、妇幼保健机构、公立医院提供技术指导。社区卫生服务机构、乡镇卫生院、村卫生室负责为其直接服务人口建立居民健康档案，社区卫生服务中心、乡镇卫生院分别负责其辖区内社区卫生服务站、村卫生室建档工作的指导与管理。CHAC,PUMCHOSPITAL四、项目实施时间2009年9月1日至2010年6月30日。五、经费预算与管理1、2009年，全省基本公共卫生服务经费预算人均15元，按县（市、区）常住人口数全部安排至县级，由县级按任务分配到基本公共卫生服务提供单位，包括县、乡级业务指导和管理机构的培训、督导、宣传、印刷等组织管理费用。省市级上述工作经费由同级财政另行安排解决。CHAC,PUMCHOSPITAL2、建立居民健康档案为国家基本公共卫生服务项目，所需经费纳入基本公共卫生服务项目经费管理，由各级财政共同保障。2009年-2011年公共财政按上年常住人口每人3元的标准筹集。2009年全省建立居民健康档案经费预算为18349万元，其中中央补助60%、省市、县（区）补助40%。居民健康档案专项经费开支范围包括：社会动员、人员培训、档案资料印刷、建档补助、信息化建设等。CHAC,PUMCHOSPITAL2009年建立居民健康档案经费预算地区2007年常住人口合计中央省市县区总计611800001834911004.97344.1合肥市46541231395.9837.3558.6淮北市1960946588.1352.7235.4亳州市53571201607964643宿州市575109717251034.8690.2蚌埠市34057461021.4612.6408.8阜阳市83926302517.415101007.4淮南市2099514629.7377.6252.1滁州市41187461235.3740.9494.4六安市61668971849.81109.5740.3马鞍山市1221691366.2219.5146.7巢湖市43063461291.6774.8516.8芜湖市2173538651.8390.7261.1宣城市2744223822.8493.3329.5铜陵市702294210.412684.4池州市1428233428.3256.8171.5安庆市53022781590.2953.7636.5黄山市1394578418.1250.7167.4CHAC,PUMCHOSPITAL3、补助标准：基本标准为新建1份健康档案补助10元，并根据考核结果拨付。已建档案维护费用补助标准由各市、县确定。年初区、县卫生、财政部门根据年度目标任务预拨60%的经费，年终再根据考核情况确定全年补助额度并拨付余额。CHAC,PUMCHOSPITAL各市、县、区技术支持和业务指导机构工作经费每县区培训、宣传、印刷、督查各1-2万元，即4-8万元，在专项经费中安排，不得超过总经费的3-5%。市级工作经费也按上述标准由同级财政安排。合肥市卫生局、妇幼保健所工作经费预算28万元。CHAC,PUMCHOSPITAL六、项目实施监督与考核（一）在当地政府的领导下，各级卫生行政部门要将基本公共卫生服务建立居民健康档案项目实施纳入重点卫生工作年度目标考核内容，纳入各级妇幼保健机构和基层医疗卫生机构工作任务和绩效考核内容。社区卫生服务中心和乡镇卫生院分别负责辖区社区卫生服务站、村卫生室健康教育的经常性督导检查、效果评价。CHAC,PUMCHOSPITAL县（区）级妇幼保健机构负责社区卫生服务中心和乡镇卫生院的督导检查、效果评价每年不少于2次。省、市级妇幼保健机构对建立居民健康档案项目实施情况进行督导检查每年不少于1次。考核结果与评优和经费安排挂钩。（二）督导考核主要内容：项目实施计划制定、组织管理、人员培训、经费到位和使用、建档数量和质量、档案更新与管理、服务效果、居民满意程度等。CHAC,PUMCHOSPITAL（三）主要评价指标1、健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民数×100%2、健康档案合格率=填写合格档案份数/抽查档案总份数×100%3、健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的档案份数/抽查档案总份数×100%（有动态记录的档案是指一年内健康档案记录有符合各类服务规范要求的有关医疗卫生服务记录）4、健康档案真实率=抽查档案中内容真实的档案份数/抽查档案总份数×100%（真实可以通过电话询问、逻辑判断等）5、健康档案管理情况。CHAC,PUMCHOSPITAL个人健康档案的维护填写居民个人健康档案信息卡整理装袋填写个人基本情况表一般人群复诊者慢性病患者患者老年人0-36个月儿童孕产妇到机构复诊或随访者出示居民个人健康档