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深圳市建设项目竣工环境保护验收申请表（生产类）企业名称企业代码地理坐标深圳市人居环境委制环保局编号：第号年月日企业名称法人代表：电话：生产地址：环保负责人：总投资：万元人民币注册资本：万元人民币环保总投资：万元人民币污染防治设施投资废水治理：万元废气治理：万元年生产天数固废治理：万元噪声治理：万元员工总数环保设施年运行费用（不含折旧费）：环境影响报告书（表）编制单位：主要产品及产量：生产工艺流程：一、废水废水产生源及废水中的主要污染物：总用水量审批批准排放量实际排放量实际处理量排放口数量生产用水生活用水（一）生产废水处理设施处理设施名称：设计处理量：实际处理量：主要处理工艺流程图：处理效果污染物名称PHSSCODCR氨氮处理前浓度（mg/1）处理后浓度（mg/1）去除率（%）执行标准年去除量（kg）年排放量（kg）监测情况取样时间取样点监测数据PHSSCODCR氨氮（二）、生活污水处理设施处理设施名称：设计处理量：实际处理量：主要处理工艺流程图：处理效果污染物名称PHSSCODCR氨氮处理前浓度（mg/1）处理后浓度（mg/1）去除率（%）执行标准年去除量（kg）年排放量（kg）监测情况取样时间取样点监测数据PHSSCODCR氨氮二、废气废气产生源及废气中的主要污染物：处理设施名称：设计处理量：实际处理量：主要处理工艺流程图：处理效果（主要污染物处理前、后浓度；去除率；执行标准；年去除量和排放量等）：监测情况（取样时间；取样点；监据数据等）：三、噪声产生噪声的主要设备：处理设施名称：主要处理工艺流程图：处理效果及监测情况（执行标准、监测时间、监测点位置、检测数据等）四、固体废物固体废物（含危险废物）种类及产生量：固体废物委托有资格单位处理、处置情况：五、在线监测仪器安装及规范排污口措施落实情况：六、清洁生产（如废水、固体废物再利用等）情况：七、总量控制指标落实情况（二氧化硫、烟尘、工业粉尘、化学需氧量、氨氮、工业固体废物等）：八、其他：环境工程设计情况：设计单位：负责人：深圳环境工程技术资格等级：电话：工程预算资金：设计费：设计开始时间：设计完成时间：设计单位对工程评语：设计单位（公章）年月日环保工程施工情况：施工单位：负责人：深圳环境工程技术资格等级：电话：工程造价：其中：土建费：设备费：设备安装费：其它费用：施工开始时间：施工完成时间：施工单位对工程评语：施工单位（公章）年月日建设单位对工程验收意见：负责人：（签名）年月日（单位盖章）环保部门验收小组意见：年月日环保部门参加验收人员（签名）说明：填表说明：1、如须验收的污染防治设施过多，可复印填写。2、“处理效果”和“监测项目”应包括所有验收项目相关数据，必要时可加附页填写。3、年去除量=日排放量×（处理前浓度-处理后浓度）×年生产天数×N4、年排放量=日排放量×排放浓度×年生产天数×N其中N为换算系数，一般N为：废水10-3；废气10-6日排放量（单位）：废水（t/d）、废气（M3/d）；浓度（单位）：废水（mg/1）、废气（mg/M3）填表需知一、本表一式三份均须用不褪色墨水笔填写，不得复印，涂改无效。二、本表各项栏目，均须认真填写；其中年去除量及年排放量还须根据公式计算得出（计算公式见说明）。三、有关污染物治理效果请参照监测报告填写。四、本表未尽事宜，可附文说明。