姓名:****性别:男年龄:5岁民族:汉族住址:*****婚姻:未婚出生日期:2012.04证件号码:******工作单位:暂无职业:-详细地址:*****联系电话:-联系人:****关系:父母入院日期:2017-4-23病历完成日期:2017-4-23病史申诉者:患儿豕长代诉可靠程度:可靠过敏史(一)入院记录主诉:呕吐、腹泻2天,加重1天。现病史:患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性,呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻,腹泻后疼痛减轻,为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,每天4-5次。求进一步治疗,遂来我院,门诊查以“急性胃肠炎”收入我科。患者自发病以来,神志清,精神差,食欲减退,无口干、口渴。即往史:既往体健,否认有“结核、伤寒”及其他传染病史。否认手术、外伤输血史。无药物食物过敏史。个人史:生于原籍,曾在外地务工,无长期外地居住史,未到过疫区。无烟酒等其它不良嗜好。家族史:父母均健在,否认家族中有遗传性及传传染性疾病史。体格检查T36.8CW25Kg发育正常,营养良好,神志清醒,精神差,急性面容,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率79次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活跃,未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛。肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。专科检查全身皮肤粘膜无黄染,巩膜无黄染。腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活跃,未触及明显包块。肝区无压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及。双肾区无叩击痛。辅助检查血常规:RBC406X1012/LWBC:13.5X109/LHb:112.8g/LPLT:175X109/L。初步诊断:急性胃肠炎。2017-04-2311:20首次病程记录患者****,男,5岁以“呕吐、腹泻2天,加重1天”为主诉入院。患者2天前进食不洁食物后出现恶心、呕吐。非喷射性,呕吐物为胃内容物。无咖啡样液体及其他异样。呕吐后症状减轻。渐出现阵发性脐周疼痛。疼痛引起腹泻,腹泻后疼痛减轻,为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,每天4-5次。患者自发病以来,神志清,精神差,食欲减退,无口干、口渴。入院查体:T37.8CW12Kg;发育正常,营养良好,神志清,精神差,自动体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,未触及肿大淋巴结。头颅五官正常无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓血性分泌物,乳突无压痛。鼻外观无畸形,鼻通畅,鼻中隔无偏曲,鼻腔无异常分泌物,无鼻翼扇动,副鼻窦区无压痛。唇无苍白、紫绀,咽部无充血,扁桃体无肿大。颈软无抵抗,颈静脉无怒张,气管居中,甲状腺未触及肿大。胸廓对称无畸形,无肋间隙增宽及变窄,双侧呼吸动度一致。肺部听诊未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,心界无扩大,心率79次/分,心音有力,节律整齐,心脏听诊未闻及病理性杂音。腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波,肠鸣音活跃。未触及明显包块,肝区压痛叩击痛,肝脾肋缘未触及。肛门及外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形,活动自如,生理反射存在,病理反射未引出。初步诊断:急性胃肠炎。诊断依据:1.根据主诉及现病史;2进食不洁食物史,呕吐腹泻2天。3.为黄色稀水样便,无粘液、脓血,无里急后重,每天4-5次。诊疗计划:1.完善各项相关检查;2.消炎抗病毒治疗;3.能量合剂。4.支持对症疗法。医师:2017-04-248:00今日查房,患者自诉腹痛不适较前有所减轻,呕吐消失,大便3次,稀水样便。查体:T36.5C。神志清,精神差,食欲减退,全身皮肤粘膜无黄染,腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。肠鸣音活跃。未触及明显包块,肝脾肋缘未触及。余无不适。按原治疗方案继续执行用药。医师:2017-04-278:30今日查房,患者自诉腹痛不适较前有进一步减轻,呕吐消失,大便3次,粪质糊状。乏力感依然存在。查体:T:36.4°G神清,精神差,食欲减退,全身皮肤粘膜无黄染,腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肠鸣音稍活跃。双肾区无叩击痛。余无不适。医嘱按原治疗方案继续执行用药。医师:2017-04-299:00今日查房,患者自诉腹胀不适轻微,乏力感好转。大便2次,粪质成形,无粘液、脓苔。查体:心肺功能无异常,生命体征平稳。神志清,精神转好,食欲改善,睡眠好转,肠鸣音AQQQ正常。今日复查血常规:RBC417X10/LWBC:7.8X10/LHb:129g/LPLT:156X10/L。余无不适。按原治疗方案继续执行用药。医师:2017-05-028:30今日查房,患者自诉腹痛不适消失,乏力感消失。大小便无异常。查体:心肺功能无异常,生命体征平稳,神志清,精神佳,食欲增加,睡眠好。患者于今日出院。医师:出院记录姓名:****入院日期:2017-04-23性别:男出院日期:2017-05-02年龄:5岁住院天数:9天入院情况:患者****,男5岁。以“呕吐、腹泻2天,加重1天”为主诉入院。入院查体:全身皮肤粘膜无黄染,腹部平坦,腹软,无腹壁静脉曲张,未见肠型及蠕动波。未触及明显包块,肝脾肋缘未及,肠鸣音活跃。双肾区无叩击。辅助检查:血常规:RBC:4.06X1012/L99WBC:13.5X10/LHb:112.8g/LPLT:175X10/L。入院诊断:急性胃肠炎。诊疗经过:患者入院后完善相关检查。给予消炎抗病毒及能量合剂支持对症治疗疗法。不明花语,却逢花季。一路行走,在渐行渐远的时光中,命运会给你一次次洗牌,但玩牌的始终是你自己。症状及临床指标明显好转出院出院诊断:急性胃肠炎出院医嘱:1.院外继续巩固治疗2.清淡饮食3.预防感冒4.不适随诊医师:人过四十,已然不惑。我们听过别人的歌,也唱过自己的曲,但谁也逃不过岁月的审视,逃不过现实的残酷。如若,把心中的杂念抛开,苟且的日子里,其实也能无比诗意。借一些时光,寻一处宁静,听听花开,看看花落,翻一本爱读的书,悟一段哲人的赠言,原来,日升月落,一切还是那么美。洗不净的浮沉,留给雨天;悟不透的凡事,交给时间。很多时候,人生的遗憾,不是因为没有实现,而是沉于悲伤,错过了打开心结的时机。有人说工作忙、应酬多,哪有那么多的闲情逸致啊?记得鲁迅有句话:时间就像海绵里的水,只要挤总是有的。坦白的说,我们遇到困扰,经常会放大自己的苦,虐待自己,然后落个遍体鳞伤,可怜兮兮地向世界宣告:自己没救了!可是,那又怎样?因为,大多数人关心的都是自己。正如庄子所说:唯至人乃能游于世不避,顺人而不失己。外在的世界,只是一个形式,而你内在的世界,才是真正的江山。一个人在成年后,最畅快的事,莫过于经过一番努力后,重新认识自己,改变自己。学会了独自、沉默,不轻易诉说。因为,更多的时候,诉说毫无意义。伤心也好,开心也好,过去了,都是曾经。每个人都要追寻活下去的理由,心怀美好,期待美好,这个世界,就没有那么糟糕。或许,你也会有这样的情节,两个人坐在一起,杂乱无章的聊天,突然你感到无聊,你渴望安静,你想一个人咀嚼内心的悲与喜。透过窗格,发着呆,走着神,搜索不到要附和的词。那一刻,你明白了,这世间不缺一起品茗的人,缺的是一个与你同步的灵魂。没有了期望的懂,还是把故事留给自己吧!每个人都是一座孤岛,颠沛流离,浪迹天涯。有时候,你以为找到了知己,其实,你们根本就是两个世界的人。花,只有在凋零的时候,才懂得永恒就是在落红中重生;人,只有在落魄的时候,才明白力量就是在破土中崛起?因为防备,因为经历,我们学会了掩饰,掩饰自己内心的某些真实,也在真实中,扬起无懈可击的微笑,解决一个又一个的困扰。人生最容易犯的一个错误,就是把逝去的当作最美的风景。所以,不要活在虚妄的世界,不要对曾经存在假设,不要指望别人太多。有些情,只可随缘,不可勉强;有些人,只可浅交,不可入深;有些话,只可会意,不可说穿。或许,有这么一段情,陪你度过漫长冰冷的寒冬;有那样一个人,给你抑郁的天空画上了温暖的春阳。但时光,总会吹散很多往事,把过去一片片分割,移植到不同区域,并贴上标签,印着不同的定义,也定义着自己的人生态度。