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中国共产党入党积极分子登记表单位：姓名：姓名现名性别男民族汉曾用名无出生年月日年月日籍贯湖南省武冈市家庭出身工人本人成份群众现有文化程度本科政治面目团员参加工作时间工作单位职务本人经历（包括学历）自何年何月至何年何月在何地、何部门、任何职证明人1991年9月1997年7月就读梅州市XX小学XXX1997年9月2000年7月就读于梅州市XX中学XXX2000年9月2003年7月就读于梅州市XX中学XXX2003年9月2006年7月就读于梅州市嘉应学院土木工程学院XXX家庭主要成员的职业和政治情况父亲(姓名)退休中共党员政治历史清白母亲唐素珍去世政治历史清白姐戴冬萍群众政治历史清白妻子李志梅教师群众政治历史清白主要社会关系的职业和政治情况伯母邓素红政府机关工作群众政治历史清白堂姐颜小青教师群众政治历史清白自我鉴定（主要填写本人在政治、思想、学习工作等方面的表现和对要求入党的认识、动机、态度）本人嘉应学院土木工程学院031班XXX。2003年9月，本人考入嘉应学院，并在土木工程学院就读，在进入大学后，通过上党课和党组织的有关活动，培训，使本人对中国共产党有个初步认识。本人于2003年10月向党组织递交了入党志愿书，并积极和党组织联系，认真参加党的有关活动，在2004年6月，经过嘉应学院党校培训，光荣结业。本人在递交入党申请书后，能够积极以党员的标准严格要求自己，认真学习党的有关方针政策，按时向党组织汇报思想。在学习上···在生活上···（本栏应尽量写满）本人签名（盖章）：XXX年月日(日期不填)个人政治历史问题无在本校奖惩情况2005年10月获得“嘉应学院三等奖学金”。(填写大学期间的)党支部确定为“入党积极分子”的意见支部书记签名（盖章）：年月日