护理科研项目及科技成果申报

早期发现识别患者危险病例1•患者王XX，女性，72岁，69Kg，因诊断“食管癌”入院行手术治疗。•既往体健，无心肺疾患史。•手术过程顺利，术后恢复顺利。•术后第14天，办好出院手续后，患者走出病房大门后突然倒地，意识丧失，呼吸及心跳骤停。病例2•患者李XX，男性，79岁，51Kg，“胃癌根治术”后3年复发入我院化疗。•高血压病20余年，间断服药控制于140-160/90-100mmHg•入院第二天中午，患者出现胸痛，可忍受。下午5时，胸痛加重，伴气喘、大汗及氧饱和度下降。心电监护：HR162次/分Bp75/37mmHgSPO279%(鼻导管吸氧5升/分)。神志淡漠，不能言语回答。危险的定义•危险是机体所处的一种状态或表现•有可能对机体产生损害，甚至导致死亡•有低危、中危和高危程度之分•具有相互可转化性•高危患者≈重症患者早期发现重要性•赢得时间•明确诊断•早期干预•减少隐患早期识别困难性•年轻患者，耐受性强，症状体征出现晚。•免疫抑制患者，应激反应差，临床表现不明显。•合并症多，容易遗漏。•特殊疾病，如突发恶性心律失常、大面积肺栓塞等，之前难以预测。传统诊治模式•采集完整病史•详细体格检查•必要辅助检查•明确诊断•导向治疗重症患者诊治模式•判断危及生命的异常，立即处理•明确重点，分清主次•采集病史与查体同时进行•发现、识别潜在的问题或病因•评价代偿能力识别重症患者•致死性因素•伴随症状•干预措施•评价体系初始评价症状体征•意识状态•呼吸及循环•尿量•瞳孔及结膜•腹部情况•中枢神经•肢体活动•皮肤情况病史•第一步：抓主要特点主要症状。如：神志，气喘，少尿，胸痛，发热等等。重点放在判断紧急问题和重要脏器储备功能•第二步：完善病史既往史，过敏史，家族史，住院史，各系统回顾查体（ABC理论）（一）、Airway病因：创伤，药物，出血，分泌物，呕吐，异物，感染，炎症，中枢异常，等看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸肌活动，三凹征，神志改变。听：异常呼吸音，或完全听不到。感觉：气流减少或没有。•Breathing中枢驱动力缺失：中枢神经系统病变或障碍。呼吸肌力下降：疼痛，神经肌肉病变，胸廓异常等。肺部疾病：气胸，血胸，哮喘，肺水肿，肺栓塞，肺炎，ARDS,COPD等。看：紫绀，呼吸节律和频率，呼吸肌活动，三凹征，神志改变。听：异常呼吸音，或听不到。感觉：胸廓活动度和对称性，气管位置。呼吸急促是重症患者早期最重要的独立预测指标•Circulation原发病因：缺血，心律失常，心肌病变，瓣膜病变，心包填塞等。继发病因：药物，感染，缺氧，贫血，电解质紊乱等看：外周循环灌注指标如温度、颜色、弹性等，尿量神志改变等。听：心音，节律和频率，心脏杂音。觉：心尖搏动，震颤，脉搏节律，奇脉等。动态监测的重要性•早期发现高危因素•评估疾病严重程度•连续评价器官功能状态•指导诊断与鉴别诊断•实现目标性治疗•评价加强治疗的效果详细的记录•第一步：记录基础生命体征血压、心率、呼吸、体温、尿量和意识状态等。•第二步：完善病历，进行诊断和鉴别诊断，记录进一步的检查指标氧合，中心静脉压，出入量，用药情况，心功能状态等。化验检查•常规检查往往非常有用，不可忽视！•检查主要的生理问题：血常规，生化，血气，电解质，血糖，血乳酸，混合静脉血氧饱和度等。•完善检查：胸片，心电图，CT，彩超，微生物培养等危重症评分系统•为临床医生提供量化、公平的指标•评价疾病严重程度•评价治疗的有效性•质量控制•合理配置资源改良早期危险评分MEWS项目0分1分2分3分收缩压mmHg心率bpm呼吸次/分体温℃意识状态101—19951—1009—1435—38.4清醒81—10041-50或101-11015—20对声音有反应≥200或71—80＜40或111—12921—29或＜9＜35或＞38.5对疼痛有反应＜70≥130≥30无反应Glasgow昏迷评分（GCS）睁眼（E）分值语言（V）分值运动（M）分值自主睁眼呼唤睁眼刺痛睁眼不睁眼4321语言正常回答错误含糊不清唯有声叹无语言54321遵嘱运动疼痛定位逃避疼痛肢体屈曲肢体伸直无反应654321CRAM评分（外科创伤评分）•循环正常毛细血管充盈时间且BP＞100mmHg2毛细血管充盈延迟或85＜BP＜100mmHg1毛细血管不充盈或BP＜85mmHg0•呼吸正常2异常1无呼吸0•腹（胸）部腹部和胸部无触痛2腹部或胸部有触痛1板状腹或连枷胸0•运动正常2仅对疼痛刺激有反应（非去皮层状态）1无反应（去皮层状态）0•语言正常2含糊1无语意0评分≤8提示严重创伤；≥9提示轻微创伤其他评分系统•急性生理与慢性健康评分（APACHE）•治疗干预评价系统（TISS）•多脏器功能障碍评分（MODS）•感染相关性器官功能衰竭评分（SOFA）•器官功能障碍逻辑性评价系统（LODS）重症医学•重症医学是研究危及生命的疾病的发生、发展规律及其诊治方法的临床医学学科。•重症加强治疗病房（ICU）是重症医学学科的临床基地，提供了系统的、高质量的医学监护和救治技术，是医院整体实力的集中体现。研究特点•器官与器官之间•器官与组织之间•组织与组织之间研究内容（一）•心肺脑复苏•多器官功能障碍综合症•血流动力学与氧输送•各种休克与循环功能支持•急性呼吸窘迫综合症与呼吸支持•重症病人的心律失常研究内容（二）•肾功能衰竭与血液净化治疗•人工肝支持•重症感染•重症病人的营养支持•出血与凝血障碍•重症病人的评分与预后CompanyLogo休克的“三次打击”学说•第一次打击---发病6小时内1.机体出现SIRS，2.微循环障碍3.毛细血管渗漏4.调节机制丧失液体治疗反应性好，应充分复苏CompanyLogo休克的“三次打击”学说•第二次打击---发病48～72小时机体出现MODS表现•液体治疗应限制，达到出入平衡CompanyLogo休克的“三次打击”学说•第三次打击---发病72小时后机体出现总体通透性增加综合征（GIPS）•液体治疗为晚期目标导向性液体清除，目标为液体负平衡CVPDoesCentralVenousPressurePredictFluidResponsiveness?Chest2008CVPor△CVP和血容量并没有明显的关系CVPCompanyLogo•能够反映右房压，不能精确代表右心室舒张末期的压力•早期感染CVP同临床相关，但只是有限的相关•CVP应当同其他指标相结合来判断液体管理CVPCompanyLogo血乳酸（Lac）EarlylactateclearanceisassociatedwithimprovedoutcomeinseveresepsisandsepticshockCCM2004CompanyLogo低血压合并乳酸≥4mmol/L单纯低血压单纯血乳酸≥4mmol/L血乳酸（Lac）发生率16.6%49.5%5.4%死亡率46.1%36.7%30%CompanyLogo•持续高乳酸同死亡率增加有关•升高的乳酸值不仅仅与器官持续低灌注有关•是早期目标治疗方向之一血乳酸（Lac）小结•早期识别是防止病情恶化的重点。•呼吸急促是重症早期最重要的独立预测指标。•稳定生命体征的行动应该总在对原发病进行精确诊断之前进行。•详细的病史掌握非常重要。•边治疗边监测，要动态、及时调整治疗计划。•危重症评分可帮助临床更有效了解病情。以人为本•真正以病人为中心。•高度的责任心和高尚的职业道德。•终生学习的理念。•重视病人的诉说和表现。•透过现象看本质。•学会点、线、面结合，三维或四维理念。CompanyLogo《学记》“虽有嘉肴，弗食，不知其旨也；虽有至道，弗学，不知其善也。”Tel:[phone]E-mail:[e-mail]