不孕症

不孕症大头医生编辑整理英文名称infertility别名barrenness；infertilitasfeminis；不育症类别妇科/不孕症及生殖无能综合征ICD号N97.9概述不孕症是生育年龄已婚的男女人群中的常见病，在我国已婚夫妇中有10%～15%不能生育，其病因有1/3来自男性，2/3来自女性。根据世界卫生组织(WHO)1990年的调查报告，在世界范围内其发生率为8.3%，在美国的发生率是14.3%。不孕症(infertility)系指凡婚后夫妇有正常的性生活、未避孕、同居2年而未受孕的一种病症。近十几年来，关于不孕症在时间诊断标准上尚未统一，国内外关于婚后受孕时间的标准数据悬殊太大，曾在诊断不孕症的时限上有变动，如我国传统的不孕症诊断是：概述凡婚后夫妇同居3年，未避孕而未受孕称不孕症。近年来又有人主张：凡婚后夫妇同居1年，未避孕而不能受孕称不孕症。由于我国提倡晚婚，计划生育，故前者所定时间太长，拖延了治疗时机，而后者又因时间过短，不孕症的结论为时过早。因此，不孕症的时限标准定为2年比较符合我国国情。不育症(givenotbirth)系指妇女曾有过妊娠，但是可能因母体或胎儿、胎儿的附属物等方面存在某些对妊娠不利的内在不利因素，或某些对妊娠不利的外在不良因素，而在妊娠后引起流产、早产、死产，较长时间而未获得存活婴儿的一种病症。概述原发不孕(primaryinfertility)是指婚后夫妇有正常的性生活，未避孕而又从未妊娠的一种病症。继发不孕(secondaryinfertility)系指妇女婚后曾妊娠或生育过正常婴儿，而时隔2年或2年以上未避孕也未再妊娠的一种病症。绝对性不孕(absoluteinfertility)系指夫妇双方不论是哪方有先天性或后天性的严重解剖学上的异常或生理性缺陷，不论采用何种方法治疗均无法矫治成功，而致不孕的一种临床征象，如先天性无子宫。概述相对性不孕(relativeinfertility)系指造成受孕困难的某种病因降低了生育能力，致使患者暂时不能受孕，但通过治疗仍能受孕，如子宫发育不良等。流行病学国家计划生育委员会1988年组织全国2‰生育节育抽样调查，选用1976年到1985年初婚妇女，总的不孕率为6.89%。1976年为11.32%，1985年为3.89%。天津市不孕率最低，为3.53%，青海省最高为19.08%。京、津、沪和华北地区不育率显著低于其他地区，可能和保健条件有关。结婚年龄过小，生殖系统发育尚不成熟，不孕率高。结婚年龄大于30岁，特别是大于35岁，卵巢功能下降，不孕率增长。人类的生育率有关因素：①性交的次数：流行病学在4年3个月中每周性交次数少于1次，怀孕率为16%，1～2次为32%，3～4次为51%，5次以上为83%；②女方年龄：20岁者12个月内怀孕为65%，30岁者12个月内怀孕为54%，40岁者12个月内怀孕为40%。发病率是指结婚满2年时的妇女患不孕症所占的比率。患病率是指在育龄人群中(22～40岁)不孕症患者的比率。患病率要比发病率低，是因为有些妇女随着结婚年数的增多得到恰当的治疗，而从不孕变为已孕。不孕症的发病率及患病率和社会因素有关。流行病学在各国各地区均有很大差别，这与社会发展、民族习俗、文化卫生等因素有关，如我国的不孕症发病率低于日本(20%)、英国(17%)和美国(15%)。在一些发达国家，每6对夫妇中即有1对不育。我国自改革开放以来，不孕症也有明显增加的趋势，这和晚婚、晚育、婚前或计划外妊娠行人工流产、性传播性疾病等有关，因此必须加强宣教。病因不孕的原因可能在女方、男方或男女双方。属女方因素约60%，男方因素约30%，属双方因素约10%。1.女性不孕因素(1)外阴阴道因素：①外阴、阴道发育异常：两性畸形包括真两性畸形和假两性畸形，后者如睾丸女性化、先天性肾上腺皮质增生、卵巢男性化等。处女膜发育异常：处女膜闭锁、坚硬处女膜等。阴道发育异常：先天性阴道完全或部分闭锁，双阴道或阴道中隔。②瘢痕狭窄：阴道损伤后形成粘连瘢痕性狭窄，影响精子进入宫颈，影响授精。病因③阴道炎症：主要有滴虫性阴道炎和真菌性阴道炎，轻者不影响受孕，严重时大量白细胞消耗精液中存在的能量物质，降低精子活性，缩短生存时间，甚至吞噬精子而影响授精。(2)宫颈因素：宫颈是精子进入宫腔的途径，宫颈黏液量和性质都会影响精子能否进入宫腔。①宫颈发育异常：先天性宫颈狭窄或闭锁，轻者经血排除不畅、经量减少、痛经，可能并发子宫内膜异位症。宫颈管发育不良，细长，影响精子通过；宫颈管黏膜发育不良则腺体分泌不足。病因②宫颈炎症：严重时宫颈管内脓性白带增多、黏稠，影响精子穿透。③宫颈赘生物：宫颈息肉、宫颈肌瘤等阻塞宫颈管影响授精。(3)子宫因素：①子宫先天性畸形：子宫发育异常如先天性子宫缺如、残角子宫、双角子宫、纵隔子宫等均影响受孕。②内膜异常：子宫内膜炎、内膜结核、内膜息肉、内膜粘连或子宫内膜分泌反应不良等影响受精卵着床。③子宫肿瘤：内膜癌引起不孕，子宫内膜不典型增生患者大部分不孕，子宫肌瘤可影响受孕，黏膜下肌瘤可以造成不孕或孕后流产。病因(4)输卵管因素：输卵管具有运送精子、拾卵及将受精卵运送至宫腔的功能。输卵管病变是不孕症最常见因素，任何影响输卵管功能的因素都影响授精。①输卵管发育不全：输卵管发育不良影响蠕动，不利于运送精子、卵子和受精卵，易于发生输卵管妊娠；先天性输卵管过度细长扭曲影响精子或卵子的运行。②输卵管炎症：输卵管炎可造成伞端粘连或管腔阻塞，输卵管与周围组织粘连影响蠕动而不孕。输卵管结核造成输卵管僵直、瘘道等。病因③输卵管周围病变：以子宫内膜异位症为多，异位内膜在输卵管内形成结节或盆腔外异位内膜造成输卵管粘连。(5)卵巢因素：①卵巢发育异常：多囊卵巢、卵巢未发育及卵巢发育不全。②子宫内膜异位症：传统的观点认为子宫内膜异位症即为子宫内膜超过宫腔范围(不包括子宫肌层)的外在生长。当具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的身体其他部位时，称为子宫内膜异位症(endometriosis)。病因子宫内膜异位症与不孕关系，据天津与上海两地报告，子宫内膜异位症患者原发不孕占41.5%～43.3%，继发不孕为46.6%～47.3%，而正常人群不孕率为15%。重度子宫内膜异位症造成粘连，影响卵巢功能，妨碍卵细胞的成熟与释放。③黄素化未破裂卵泡综合征(luteinizedunrupturedfolliclesyndrome，LUFS)：Brosen推测LUFS是子宫内膜异位症致病因素之一，依据是LUFS者由于卵泡未破裂，腹水中17-β雌二醇和孕酮较正常为少，失去对异位子宫内膜细胞的抑制力，患者卵巢无排卵。病因④黄体功能不足：异位症患者黄体期分泌不足影响受孕。⑤卵巢肿瘤。(6)排卵障碍：引起卵巢功能紊乱而致不排卵的因素都可致不孕。①中枢性影响：下丘脑-垂体-卵巢功能轴紊乱，引起月经失调，如无排卵性月经、闭经等；垂体肿瘤引起卵巢功能失调而致不孕；精神因素如过度紧张、焦虑对下丘脑-垂体-卵巢轴可产生影响，抑制排卵。②全身性疾病：重度营养不良、过度肥胖或饮食中缺乏某些维生素特别是E、A和B，可影响卵巢功能；内分泌代谢方面的疾病如甲状腺功能亢进或低下，肾上腺皮质功能亢进或低下，重症糖尿病等也能影响卵巢功能导致不孕。病因③卵巢局部因素：先天性卵巢发育不全，多囊卵巢综合征、卵巢功能早衰、功能性卵巢肿瘤如颗粒-卵泡膜细胞瘤、睾丸母细胞瘤等影响卵巢排卵；卵巢子宫内膜异位症不但破坏卵巢组织，且可造成严重盆腔组织粘连而致不孕。2.男性不孕因素主要是生精障碍与输精障碍。应行外生殖器和精液的检查，明确有无异常。(1)精液异常：如无精子或精子数过少，活力减弱，形态异常。影响精子产生的因素有：①先天发育异常：病因先天性睾丸发育不全不能产生精子；双侧隐睾导致曲精管萎缩等妨碍精子产生。②全身因素：慢性消耗性疾病，如长期营养不良、慢性中毒(吸烟、酗酒)、精神过度紧张可能影响精子产生。③局部原因：腮腺炎并发睾丸炎导致睾丸萎缩；睾丸结核破坏睾丸组织；精索静脉曲张有时影响精子质量。(2)精子运送受阻：附睾及输精管结核可使输精管阻塞，阻碍精子通过；阳萎、早泄不能使精子进入女性阴道。(3)免疫因素：病因精子、精浆在体内产生对抗自身精子的抗体可造成男性不孕，射出的精子发生自身凝集而不能穿过宫颈黏液。(4)内分泌功能障碍：男性内分泌受下丘脑-垂体-睾丸轴调节。垂体、甲状腺及肾上腺功能障碍可能影响精子的产生而引起不孕。(5)性功能异常：外生殖器发育不良或阳萎致性交困难等。3.男女双方因素(1)缺乏性生活的基本知识。(2)男女双方盼子心切造成的精神过度紧张。(3)免疫因素：近年来对免疫因素的研究认为有两种免疫情况影响受孕。病因①同种免疫：精子、精浆或受精卵是抗原物质，被阴道及子宫内膜吸收后，通过免疫反应产生抗体物质，使精子与卵子不能结合或受精卵不能着床。②自身免疫：认为不孕妇女血清中存在透明带自身抗体，与透明带反应后可防止精子穿透卵子，因而阻止授精。4.影响因素影响受孕的一般因素，是排除生殖系统发育异常或生殖系统有器质性病变而影响生育，还有以下因素可影响受孕。(1)年龄：男性生育力最强年龄为24～25岁，女性为21～24岁。病因据有些学者统计，不论男女在35岁之前生育能力无显著区别，而在35岁之后其生育能力逐渐下降，不孕的发生可上升至31.8%，40岁之后不孕可达70%，而到45岁之后则很少妊娠。(2)营养：营养与生殖功能的关系密切，据文献报道，婚后严重营养不良，贫血，消瘦及经济落后的生活贫困地区的妇女受孕能力较低或不孕。然而另一个极端是营养过剩，即过度肥胖，也可引起性腺功能减退，导致不孕或生育能力下降。(3)微量元素与维生素：病因近年来有许多国内外学者注意到微量元素即锌、锰、硒、铜等元素，还有维生素E、A、C、B12等与男女的性功能，性激素的分泌有密切关系，这些微量元素和维生素对维持人体生殖内分泌的功能及下丘脑-垂体-性腺轴功能的协调起重要作用。如果微量元素严重不足甚至维生素缺乏者同样可以降低受孕能力或引起不孕。(4)精神因素：有的学者发现精神过度紧张或过度忧虑、焦急，致妇女情绪紊乱及各种心理失调，随后通过神经内分泌系统对下丘脑-垂体-卵巢之间的内分泌平衡产生影响，导致不排卵和闭经而不孕。病因(5)其他方面：不论男女，若存在不良嗜好，也会影响其生育能力，如长期吸烟、酗酒或接触麻醉药品、有毒物质，对男女的生育能力也存在不利影响，还有环境及职业性的污染，如噪音、化学染料、汞、铅、镉等同样可影响妇女的生育能力。发病机制不孕症是由于多种疾病和病因所致，所以发病机制不尽相同。临床表现患者有闭经、痛经、稀发月经或少经、不规则阴道出血或子宫颈、阴道炎性疾病致阴道分泌物增多、附件肿物、增厚及压痛；毛发分布异常；乳房及分泌异常；子宫内膜发育迟缓、子宫发育不良和畸形；重度营养不良、体型和体重指数(bodymassindex，BMI)即体重(kg)/身高(m2)异常等等。并发症不育症是影响男女双方身心健康的世界性问题。国际妇产科联合会1990年估计，由于男性因素造成不育占8%～22%，女性因素占25%～37%，双方因素为21%～38%。在育龄期约有8%对夫妇有某些不育问题，以此推算，全世界有5000万～8000万人有不能生育的问题。每年约有200万对新的不育症夫妇，不同程度地出现心理家庭问题。实验室检查1.孕激素试验判断卵巢有无雌激素分泌可行孕激素试验。方法：每天肌肉注射黄体酮20mg，用3天，或每天肌内注射10mg，用5天；亦可每天口服甲地孕酮5mg，用5天。若停药后3～7天出现阴道出血，表明该妇女体内有一定的雌激素，为Ⅰ度闭经；若无出血则为阴性，可能因为体内雌激素水平极低、子宫内膜增生不良，子宫内膜被破坏或缺如(如严重子宫内膜结核病、宫腔粘连或幼稚型子宫等)。2.雌激素试验孕激素试验阴性者可以行雌激素试验，以确定孕激素试验阴性原因是否为雌激素水平低下。实验室检查方法：口服己烯雌酚1mg/d，共20天，停药后阴道出血为Ⅱ度闭经，表明体内雌激素水平低下。其病因在卵