鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂220重大爆炸事故调查报告

鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂220重大爆炸事故调查报告鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂220重大爆炸事故调查报告.鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂“2·20”重大爆炸事故调查报告xxxx年2月20日23死亡，17人受伤，直接经济损失3224.0万元。事故发生后，辽宁省委、省政府高度重视，省委书记王珉、省长陈政高分别作出重要指示，要求务必把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作，同时要尽快查明事故原因，做好善后处理等工作。受省委书记王珉、省长陈政高委派，赵化明副省长立即率领有关方面负责人紧急赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作。国家安全监管总局、国务院国资委分别派员赶赴事故现场，指导事故救援和调查工作。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》的规定和省委、省政府领导同志的指示精神，省政府组成了由省安全生产监管局局长梁彦任组长，省安全生产监管局、省监察厅、省总工会、省公安厅、鞍山市人民政府及有关部门负责人和相关人员参加的鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂“2·20”重大爆炸事故调查组（以下简称事故调查组），对这起事故进行调查处理。事故调查组邀请省人民检察院、鞍山市人民检察院派员参加。事故调查组通过现场勘察和调查取证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员及责任单位的处理建议和事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：..一、事故发生单位及有关单位情况（一）事故发生单位概况鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂（以下简称铸钢厂）为非法人单位，隶属于鞍钢重型机械有限责任公司（以下简称重机公司）。重机公司为股份制企业，独立法人单位，最大股东是鞍山钢铁集团公司，其发展战略规划、对外提供担保、融资、合资合作、资产重组、战略联盟等重大事项由鞍山钢铁集团公司决策，其余日常生产经营等业务由重机公司自主管理。1.铸钢厂。该厂始建于1936年，是生产各种材质铸钢件、钢锭和弧形连铸坯的大型专业生产企业。xxxx年6月，由鞍山钢铁集团公司北部厂区搬迁至灵山重机公司制造基地（事故发生地点），占地面积143292.7m2，固定资产5.67亿元，xxxx销售收入8.65亿元。该厂设计生产能力为年产45万吨钢，其中铸钢件7万吨，钢坯28万吨，钢锭10万吨；主要设备有75吨Consteel电弧炉1座，120吨LF精炼炉1座，120吨VD（VOD）炉2座，75吨、150吨、300吨真空浇注地坑各1座，移动式混砂机7台，15吨/时砂处理再生系统2套。现有职工1340人，其中，技术管理人员132人，专职安全管理人员5人，兼职安全管理人员4人。2.重机公司。该公司历经鞍钢机修总厂、鞍钢机械制造公司的历史变迁，于xxxx年4月，正式改制为鞍钢重型机械有限责任公司，拥有10个现代化的专业生产厂（铸钢厂是其中之一），注册资本2.879亿元，其中鞍山钢铁集团公司占49%股权，重机公司职工占51%股权。3.鞍山钢铁集团公司。该公司是一家大型钢铁联合企业，是我国最早建成的钢铁生产基地。目前，集团公司拥有2家控股子公司，16家全资子公司，20家直属单位，10家参股公司（重机公司是其中之一），在职员工13.4万人。..（二）事故发生项目情况xxxx年12月23日，铸钢厂（铸钢厂经重机公司授权，代表重机公司行使法定代表人权力）与沈阳格泰水电设备有限公司（以下简称格泰公司）签订了《加工合同》，由铸钢厂为格泰公司加工生产5套水电设备，每套包括1个上冠和1个下环。xxxx年1月14日，铸钢厂在铸造一跨第一作业区9#地坑内开始生产下环铸件，其最大上口外径8395mm，下口外径6850mm、内径6604mm，净高2031mm，环形冒口外径8240mm、内径7320mm、净高850mm，毛重92t，水冒口重84t。（三）事故地坑及1#混砂机基础工程设计施工情况铸钢厂异地改造工程由鞍钢工程技术有限公司（原鞍钢设计院）设计，该院将土建部分于xxxx年5月30日委托给鞍钢重机公司设计院，于xxxx年8月27日完成土建设计。事故地坑及1#混砂机基础工程经招标确定由鞍钢建设集团有限公司承建，其所属的第三分公司第八项目部负责施工。重机公司成立铸钢厂异地改造工程建设指挥部，负责质量监督及工程验收工作。该工程于xxxx年9月10日开始施工，xxxx年11月30日结束，并经工程验收合格。由于厂区的地下最高水位距地表2米，地坑深4.5米，设计采用了两层防水结构，外部为10毫米厚的Q235-B钢板焊制的4米高的整体防水箱，内部采用600毫米厚的防水混凝土。防水箱主要防地下水，高出地下最高水位1.5米。地表水由高出地面0.1米的水泥平台防护。（四）相关单位情况1.鞍钢建设集团有限公司。该公司前身为中国四冶，六十年代中期整体改编为基建工程兵第一支队，1983年成建制转业划归鞍钢，xxxx年4月改制为鞍钢建设集团有限公司，是一家大型综合性建筑施工企业，具有国家建设部颁发的冶炼工程施工总承包特级、钢结构制造安装特级资质，下设24个专业工程分公司及控..股公司，现有员工8500人。其所属第三建筑工程分公司第八项目部负责铸钢厂9#地坑及1#混砂机基础工程的施工。2.格泰公司。该公司成立于1992年，是集科研和生产于一体的水轮机转轮专业化制造公司。与铸钢厂为客户关系，格泰公司为甲方，铸钢厂为乙方。3.东芝水电设备（杭州）有限公司（以下简称东芝公司）。该公司成立于xxxx年1月，主要致力于水电设备的研究、开发、设计、制造、安装和服务。与格泰公司为客户关系，东芝公司为甲方，格泰公司为乙方。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过xxxx年1月14日，铸造车间在9#地坑内完成抓坑作业。1月18日完成稳刮板工序。1月19日至20日刮砂床面、表干，并在地坑内东南侧下两块外芯。1月21日至27日春节放假未施工。2月1日至9日制型班依次完成下外圈芯、上下两层里芯、表干、焊接、埋箱、里芯中心废砂埋平等作业工序。2月10日至14日下环形冒口芯。2月15日至17日制作水口、清理型腔、放置压铁。2月17日至20日从南、北水口，分两次向型腔内通热风。2月20日对型腔检查后，制型工序结束。2月20日，铸造车间组织准备浇注，采用一座一吊两罐四口合浇的方法进行浇注，工艺要钢180t，两罐的工艺钢水量均为90吨，各用两个Φ100mm罐眼浇注。浇注温度为1575℃-1585℃，目标浇注温度为1575℃。6员共38人，其中动检车间3人，熔铸车间10人，运转车间5人，铸造车间12人，调度室2人，厂领导及客户方人员6人。23死亡（其中，格泰公司现场技术支持及项目跟踪人员1人，东芝公司现场参与人员1人），17人受伤。（二）事故救援经过事故发生后，铸钢厂立即启动事故应急预案，迅速组织现场施救，并立即报重机公司、鞍山钢铁集团公司领导，同时报110、119火警及120急救中心求救。鞍山钢铁集团公司、重机公司领导赶赴现场后，立即启动重大事故应急预案，报鞍山市委、市政府及安全生产监管、总工会等有关部门。鞍山市政府启动事故应急预案，报省委、省政府及安全生产监管、公安、总工会等有关部门。接到事故报告后，相关部门立即赶赴事故现场，指挥事故抢险救援工作。鞍山钢铁集团公司成立现场抢险救援指挥部，组成事故救援组、医疗救治组、后勤保障组、善后处理组和新闻报道组，开展抢险救援及应急处置工作，抢险救援工作科学有效，应急处置得当，没有发生次生事故。此次事故共调集救护车6辆，消防车7辆，警车、防爆车、指挥车约25辆，大型工程设备6台，公安、消防、卫生、医疗、企业等300余人参加了抢险救援工作。在抢险救援过程中，发现伤员立即送往医院，在事故发生后40分钟内，将17名伤员全部送入医院进行救治。截止2月21日11员从表面进行目测检查，未能发现地坑渗水和砂床底部积水。2.现行的铸造行业标准、规程等对铸件砂型合箱后砂床底部等含水率没有检测要求。铸钢厂对新工艺、新产品等铸件产品生产危险因素辨识不足，未能及时制定和采取相关措施控制风险。3.地坑施工及轨道铺设未按设计图纸进行施工。轨道沟槽与地坑防水墙相接，致使混砂机轨道位于地坑防水墙与北侧后期浇筑的混凝土设备基础相接处上方，导致地表用水沿轨道沟槽处渗入防水混凝土墙与防水钢板之间的缝隙中，经由防水混凝土墙的多处裂缝渗入地坑。4.原设计对混砂机没有用水清洗的要求，投入生产后铸钢厂根据生产实际需要，用水清洗混砂机，但未对地面采取防水防渗处理，铸钢厂利用地坑北侧设置的日常用水点，作为清洗混砂机水源，生产、生活用水等容易沿轨道沟槽处渗入地坑。5.该工程施工质量把关不严。地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求（规范要求钢筋间距合格点率不小于80%，实际检测9#地坑北侧防水墙钢筋间距合格点率仅为20%，相邻的10#地坑东、北、南侧防水墙钢筋间距合格点率分别为0%、6.7%、20%），均不符合《混凝土结构工程施工质量验收规范》（GB50204-xxxx）及设计要求。9#地坑防水墙存在多处裂纹（最大裂纹宽度为0.9毫米），导致地坑外墙防水功能下降。6.重机公司对铸钢厂贯彻执行国家有关法律法规、规程和标准情况监督检查不到位，对其开展安全隐患排查工作督促、检查、指导不力。..7.鞍山钢铁集团公司对下属单位重机公司的安全监督检查不力。（三）事故性质经调查认定，鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂“2·20”重大爆炸事故是一起重大责任事故。四、对事故有关责任者及责任单位的处理建议（一）对有关责任者的处理建议1.梁贵胜，鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂造型班值班主任，具体负责9#地坑砂型型腔检查工作。工作严重失职，未能发现9#地坑渗水和砂床底部积水，对事故发生负有主要责任，建议司法机关依法追究刑事责任，鉴于在事故中死亡，免于追究刑事责任。2.李兴涛，鞍钢重型机械有限责任公司铸钢厂浇筑班班长，具体负责事故当天水电下环的钢水浇注工作。工作严重失职，未能发现9#地坑渗水和砂床底部积水，对事故发生负有主要责任，建议司法机关依法追究刑事责任，鉴于在事故中死亡，免于追究刑事责任。3.刘小鞍，中共党员，xxxx年时任鞍钢重型机械有限责任公司设备部部长，鞍钢集团重机公司铸钢厂搬迁改造项目工程副总指挥，未发现施工现场的质量问题，工作不严不细，对工程质量问题监督检查不到位，对工程出现的质量问题负有主要责任。建议司法机关依法追究刑事责任。马平野，中共党员，xxxx年时任鞍钢集团有限公司重机公司设备部工程师。铸钢厂搬迁改造项目工程组组长，具体负责施工现场土建工程，工作不严不细，对工程质量问题监督检查不到位负有主要责任。建议司法机关依法追究刑事责任。5.马金凯，xxxx年时任鞍钢集团有限公司重机公司铸钢厂工业建筑管理员。作为鞍钢集团重机公司铸..钢厂搬迁改造项目工程组和质量检查组成员，负责事故跨地坑及1#混砂机基础工程管理等工作，工作严重失职，在参与该项工程日常质量监管和竣工验收过程中，未能正确履行职责，未能发现地坑施工质量及轨道铺设中存在未按设计施工的问题，对工程质量把关不严，对工程出现的质量问题负有直接责任，建议司法机关依法追究刑事责任。6.曹仁革，xxxx年时任鞍钢建设集团有限公司第三分公司第八项目部质量检查员。负责事故跨地坑及1#混砂机基础工程质量检查等工作，未能正确履行职责，对事故跨地坑及1#混砂机基础工程质量检查不认真、不细致，没有发现地坑外墙竖向配筋钢筋间距未满足设计要求的问题，对此负有责任。建议司法机关依法追究刑事责任。（二）建议给予党纪、政纪处分人员1.徐晰，铸钢厂车间安全员，具体负责铸造车间安全管理工作。无安全员资格证上岗，在下环生产过程中没有对作业现场进行安全隐患排查，对事故发生负有责任。建议给予降级处分。2.邹钢，中共党员，铸钢厂铸造车间主任，党支部书记，具体负责铸造车间全面工作。在组织下环生产过程中，贯彻浇注工安全技术操作规程不到位；两炉以上合浇铸件安全防范措施落实不严不细，在浇注作业现场未配备专职安全管理人员；车间安全员无安全员资格证上岗；在下环生产过程中没有组织开展作业现场安全隐患排查，对事故发生负有责任