第二章-社区护理程序

案例一天早晨你出门骑上自行车去上课，途中自行车车轮胎爆了，在这种境况中，你会如何有效处理这个问题？案例总结•评估：时间、自行车、路程等•诊断：可能无法按时上课•计划：打电话、求助别人等•实施：•评价：目标实现吗？有效解决问题？措施无效？等第二章社区护理程序学习目标掌握社区护理程序的概念社区护理程序的步骤个人、家庭、社区护理评估的内容及方法熟悉社区护理程序的理论基础第一节概述一、概念程序(procedure)为进行某活动或过程所规定的途径。护理程序（NURSINGPROCESS）是一种有计划、系统而科学的护理工作方法，目的是确认和解决服务对象对现存或潜在健康问题的反应。社区护理程序（communitynursingprocedure）社区护理人员以系统理论、人的基本需要理论、信息交流理论和解决问题理论为基础，通过社区护理的评估、诊断、计划、实施、评价5个步骤，系统科学地解决护理问题的一种工作方法。是社区护理人员从事社区护理工作时必需的工作手段。对象：生活在社区的，存在或潜在有健康问题的个人、家庭和社区特点：应用护理程序的五个步骤对社区病人、问题或危机家庭以及社区群体和环境的健康进行护理。个人、家庭和社区，在评估、诊断、实施、评价上各有其特殊性。二、护理程序的发展史•1955年（LydiaHall）首先提出按程序进行护理工作；•1960年Johnson等专家提出“护理程序是由一系列步骤组成的”：三步骤护理程序•评估、计划、评价•1967年发展为：四步骤护理程序•评估、计划、实施、评价、•1973年美国护士会（ANA）规定：五步骤护理程序•评估、诊断、计划、实施、评价三、护理程序的理论基础理论应用一般系统论理论框架、思维方法、工作方法需要层次论指导分析资料、提出护理问题、信息交流论收集资料、实施计划、解决问题过程解决问题论确认问题，寻求解决方案、评价效果一般系统理论美籍奥地利生物学家贝塔朗菲（Bertalanffy）1937年提出系统系统模式图系统分类按系统与环境的关系开放系统（opensystem）：与周围环境不断进行着物质、能量和信息交换的系统。闭合系统（closesystem）：指不与周围环境进行物质、能量、信息交换的系统。开放系统的组成输入:input输出:output反馈:feedback系统转换过程开放系统反馈输出输入（物质、信息、能量）（物质、信息、能量）护理程序系统模式评估诊断计划实施输入输出评价（患者的资料、设备）（护理后患者的健康资料）未达到预定目标达到预定目标反馈再收集资料终止反馈人的基本需要理论（HIERARCHYOFNEEDSTHEORY）美国心理学家AbrahamMaslowHigher-orderneedsLower-orderneedsNeedsforself-actualizationSelf-esteemneedsLoveandbelongingnessneedssafetyneedsPhysiologicalneeds生理需要（physiologicalneeds）进食、饮水、运动、休息、睡眠、觉醒、排泄和性等。安全需要（safetyneeds）生命、财产、职业和心理安全。爱与归属的需要（loveandbelonging-nessneeds）归属、关怀、温暖、友谊、爱情、奉献等自尊的需要（self-esteemneeds）被人尊重、赏识、认可，有声誉、成就、有影响等。自我实现的需要（needsofself-actualization）个人的潜能得到充分发挥，并从中得到满足护理对象的基本需要生理需要护理工作的重点安全需要避免危险因素，增加安全感爱和归属关系的需要更加强烈尊重的需要尊重护理对象，提供心理支持自我实现的需要最难满足１．信息发出者：是指发出信息的主体，可以是个人、群体或组织。２．信息：指能够传递并能被接受者的感觉器官所接受的观点、思想、情感等，包括语言和非语言的行为以及这些行为所传递的所有影响。信息是沟通的最基本要素和灵魂。３．信息传递途径：指信息传递的手段或媒介，又称信道。４．信息接受者：指接收信息的主体。５．反馈：即沟通双方彼此间的回应。信息交流理论信息交流理论沟通时的背景或情境信息发出者信息信息传递途径信息接受者反馈解决问题理论问题解决是指由一定情景引起的，按照一定的目标，应用各种认知活动、技能等，经过一系列思维操作，使问题得以解决的过程。问题解决是个体利用问题条件，应用自身已储存的知识操纵信息，经过一系列中间状态，克服障碍，得到问题的答案。它不是所学知识的直接运用，而是对知识进行一定的整合和转换，对面临的新问题提出一个新的解决方案。它是思维最一般的形式，是人类适应环境、解决生存与发展中各种问题的基本方式。解决问题是高级形式的学习活动。四、社区护理程序的基本步骤社区护理程序评估诊断计划实施评价各步骤之间的相互关系评估/收集资料分析资料/诊断护理计划措施实施护理计划/措施评价活动第一节社区护理评估社区护理评估立足于社区，收集、记录、核实、分析、整理社区内个人、家庭、群体及其社区的健康状况资料的过程，以判断护理对象、家庭、社区的现存的和潜在的健康问题，以便为下一步社区护理计划的制定奠定基础。包括两个方面：收集资料对收集到的资料进行整理和分析社区护理评估一、个人健康的评估个人是家庭的重要组成部分，个人健康是家庭健康的根本，因此应该对家庭中的个人进行细致而全面的评估。（1）内容一般资料：现病史：即往健康状况生活状况及自理程度护理体检心理社会状况（2）方法观察法交谈法：正式交谈非正式交谈护理查体（护士的工作重点在于区别正常与异常，在异常中以生活能否自理，肢体活动度，感知等为重点）查阅有关资料和文献视：精神状态、面部表情、衣食住行的一般状况等听：呼吸、咳嗽、喘息、哭笑、呕吐、痰鸣音等触：脉搏、肿块大小、皮肤的温度、湿度、弹性等嗅：通过护士的嗅觉观察到患者散发的各种气味正式交谈是指事先通知病人的有计划交谈。例如入院后的采集病史。非正式交谈是指护士在日常工作中与病人进行的随意而自然的交谈。二、家庭的评估家庭评估是为了了解家庭的结构和功能状况，分析家庭与个人健康之间的相互作用，以便了解家庭健康需求，为制定家庭护理计划提供依据。（1）内容1994年家庭护理学者EuisookKim根据亚洲家庭特点提出了从8个方面进行家庭评估：①家庭基本资料②家庭结构及生活周期③维持家庭的系统④相互作用及交流⑤支持⑥应对及适应⑦健康管理⑧居住环境家庭结构评估家庭结构图（familygenogram）提供整个家庭的构成及结构、健康问题、家庭人口学信息、家庭生活事件、社会问题和信息的图示以家谱的形式展示家庭疾病史及家庭成员的相互关系脑出血62岁1997第1代第2代第3代家庭功能评估1、家庭圈护理对象画一个大圈，再在里边画小圈，每个圈代表自己和他认为重要的人圈的大小代表权威性或重要性的大小圈之间的距离代表亲疏程度家庭圈示意图P父母兄反映护理对象对家庭的看法，在家庭中的地位以及和其他成员的关系护理对象是一位31岁的单身男子，父亲主宰全家，护理对象较自卑，极少请求家庭帮助F-父亲，M-母亲S-姐妹，P-病人MSFP护理对象是一位22岁的男青年，全家人关系亲密F-父亲，M-母亲S-姐妹，P-病人MSFP2、家庭关怀度指数APGAR问卷适应度（A）；合作度（P）；成熟度(G）；情感度度（A）；亲密度（R）Smilkstein,1978年,快速检测家庭功能的主观评价问卷第一部分：测量个体对家庭功能的整体满意度第二部分：了解个人与家庭成员间关系家庭功能评估家庭功能APGAR评估问卷（一）问题经常这样有时这样几乎很少适应度Adaptation1.当我遭遇困难时，可以从家人处得到满意的帮助□□□合作度Partnership2.我很满意家人与我讨论各种事情以及分担问题的方式□□□成熟度Growth3.当我希望从事新的活动或发展时，家人都能接受且给予支持□□□情感度Affection4.我很满意家人对我表达情感的方式以及对我的情绪(如愤怒、悲伤、爱)的反应□□□亲密度Resolve5.我很满意家人与我共度时光的方式□□□总分10-7分家庭功能良好；4-6分中度障碍；0-3分严重障碍家庭功能APGAR评估问卷（二）按密切程度将与您住在一起的人排序跟这些人相处的关系关系年龄性别好一般不好如果不和家人住在一起，您经常求助的人跟这些人相处的关系关系年龄性别好一般不好家庭功能评估3、McMaster家庭评估模型（McMasterModelofFamilyFunctioning,MMFF）家庭执行基本任务，应具备的几个能力解决问题的能力；沟通能力；角色分配；情感反应；情感介入；行为控制问卷：家庭功能评定（FamilyAssessmentDevice,FAD）家庭社会关系图（ECOMAP图）反映家庭成员间及成员与社区组织和他人之间的关系帮助护士整体的认识家庭基本情况由一个大圆和周围数个小圆组成图中圈的大小表示资源的多少，不同的连线表示联系的强度家庭ECOMAP图家庭社会扩展家庭社区领导文化医疗护士家庭医生教育经济宗教地方宗教首领例：王新和刘然平时主要精力和时间是工作，孩子在幼儿园，周末王新常和朋友聚会，刘然带孩子去母亲那里，有时去社区医院进行健康查体，偶尔和朋友小聚。刘然工作不是很如意。常压力重重。工作朋友幼儿园社区医院朋友母亲家庭的评估（2）方法观察法：观察家庭环境和家庭成员间的交流沟通状况等。交谈法：通过和家庭成员的交谈，了解患者或有健康问题的人的健康状况、家庭状况和与家庭成员间的关系等。2、资料收集的方法观察法文献法调查法文献法查看社区档案、统计资料等调查法社区实地调查重点人物访谈问卷调查社区讨论会社区实地调查社区护理人员利用个人感官主动收集社区的资料，了解社区特征的方法。社区人群的生活状况、健康需求、地理位置、环境特征、公共设施配备，废气、废水、废渣处理情况、有无污染等。要求不同观察者进行社区实地调查，或者同一观察者进行多次的社区实地调查，综合两次或两次以上的考察结果，以减少主观造成的偏差。四、资料分析资料归类与复核资料分析与比较是对有疑点的资料进行核实：1）一些不清楚或有疑点的资料如居民说的与护士观察的结果不一致的资料2）缺乏客观资料支持的可疑资料3）找出异常复查核实1.一般运用计算机分析软件对所收集资料进行统计分析。2.定量资料，与相似社区、省市和全国资料进行比较。3.定性资料，根据问题的频率确定问题的严重程度。分析第二节社区护理诊断与医疗诊断的区别与合作性问题的区别优先顺序陈述方式构成要素概念书写注意事项社区护理诊断是对个人、家庭、群体或社区现存的或潜在的健康问题的反应及其相关因素的陈述，并且这些反应可以通过护理干预得以改变，从而导向健康的方向。社区护理诊断构成要素社区护理问题P(Problem)相关因素E(Etiology)症状与体征S(Signorsymptom)陈述方法结构适用范围三部分陈述法PES公式用于现存的护理诊断。二部分陈述PE公式多用于“有……危险”的护理诊断一部分陈述P用于健康的护理诊断护理诊断的陈述方式•三段式陈述：用于现存的护理诊断（P+S+E）•P—护理诊断的名称•E—相关因素•S—临床表现，主要是症状和体征•社区婴儿死亡率过高（P）:与家长喂养不当有关（E）；婴儿死亡率达2%（S）•体温过高(P)：与肺部感染有关(E);T39℃，面色潮红，皮肤发热(S)•二段式陈述：用于现存的、潜在的护理诊断(P+E)•护理诊断名称（P）•相关因素（E）•有皮肤完整性受损的危险（P）：与长期卧床(E)有关•社区老年人缺乏照顾（P）：与社区空巢老人较多、缺乏养老机构（E）有关•护理诊断的陈述方式•一段式陈述•只有P，多用于健康的护理诊断•潜在的精神健康增强•潜在的婴儿行为调节增强•社区儿童营养状况良好护理诊断的陈述方式书写护理诊断时的注意事项尽量使用统一的护理诊断名称相关因素陈述