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肺癌的围手术期护理外二科：王佳定义病因病理和分类临床表现辅助检查与处理原则术前护理术后护理肺癌定义肺癌是一种常见的肺部恶性肿瘤，绝大多数肺癌起源于支气管粘膜上皮。病理和分类肺癌的分布以右肺多于左肺，上叶多于下叶。起源于主支气管，肺叶支气管的肿瘤，位置靠近肺门者称为中心型肺癌，起源于肺段支气管以下的肿瘤位置在肺的周围者称周围型肺癌。中心型肺癌周围型肺癌肺癌按细胞学分类鳞状细胞癌（鳞癌）小细胞癌（未分化小细胞癌）腺癌大细胞癌肺癌转移途径直接扩散淋巴转移：常见途径血行转移：多见于晚期，常见部位肝、骨骼、脑、肾上腺那些年，死于肺癌的人肺癌病因1.吸烟L是公认的肺癌危险因素。致癌物L国内资料：男性肺癌85-90%，女性19.3-40%与吸烟有关L吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，肺癌死亡率越高2.职业和环境：接触石棉、焦油、沥青、砷、铬、镍、放射性物质等全国科技名词审定委员会欲为PM2.5定个科学恰当的中文名，有专家建议为“烟尘”或细飘尘”。消息一出，网友纷纷出谋献策：严肃点叫“公雾源，高端点叫“京尘”，霸气点叫“尘疾思汗，乐观点叫“尘世美”，娱乐点叫“尘惯吸，更有一个性感的名字，那叫“喂人民服雾”！3.其他相关病史：肺部慢性感染病史：炎症遗传倾向临床表现（一）早期：无明显症状1.咳嗽（最常见症状）常出现刺激性咳嗽，大多有阵发性干咳，仅有少量白色泡沫样痰,抗炎无效。若肺部感染可有脓痰2.血痰通常为痰中带血或少量咯血，大量咯血很少见临床表现若支气管阻塞，则3.胸闷、气急4.胸痛5.发热癌肿坏死—癌性发热癌肿阻塞—阻塞性炎—发热临床表现（二）晚期：全身表现恶病质食欲缺乏、消瘦、乏力等1.侵犯、压迫症状–声嘶——压迫喉返神经–吞咽困难——肿瘤压迫食管–上肢水肿、上肢静脉怒张、运动障碍--上肢静脉受压–胸腔积液、胸痛–颈交感神经综合征压迫颈交感神经，同侧瞳孔缩小，上睑下垂，眼球内陷，额部少汗血行转移：肝脑肾临床表现2.内分泌症状关节病综合症男性乳腺增大辅助检查胸部x线检查其他支气管镜检查痰细胞学检查早期诊断很重要【处理原则】手术：适用于局限、未远处转移。肺叶切除或一侧全肺切除放射治疗：效果对小细胞癌最佳，鳞癌次之，腺癌最差。化学疗法：术前、术后辅助治疗或者晚期缓解症状•评估1.健康史2.身体状况3.心理和社会支持情况术前护理护理1.减轻焦虑2.纠正营养及水分的不足3.改善肺泡的通气和换气功能，预后术后感染（1）戒烟（2）保持呼吸道通畅（3）若患者有呼吸道感染，应先治疗感染（4）遵医嘱给与抗生素术前准备：呼吸道（腹式呼吸、有效咳嗽）胃肠道（通便；梗阻者冲洗食管）皮肤准备心理支持术前练习（床上使用便器）告知术后大体状况，争取配合4.手术前指导（1）指导病人练习腹式呼吸，有效咳嗽和翻身，可促进肺扩张，利于术后配合（2）指导病人在床上进行腿部运动以避免腓肠肌血栓的形成，（3）介绍胸腔引流的设备，告知病人在手术后放置引流管的目的及注意事项术日护理—评价、观察1.了解术中情况2.生命体征生命体征是否平稳，呼吸状态如何，麻醉是否清醒3.伤口于各引流管情况伤口是否干燥，有无渗液渗血，引流管是否通畅，引流的性状，颜色及量术日护理—生命体征正常情况下，术后1小时内，间隔15分钟对血压、心率、心律、呼吸、spo2及引流液的颜色量进行观察；术后第2-3小时观察间隔为30分钟；术后满3小时观察间隔改为1小时直至次日晨8点。手术后24至36小时，血压常会有波动现象，需严密观察，若血压持续下降，考虑是否为心脏疾病，出血，疼痛，组织缺氧或循环血量不足所造成警惕活动性出血和失血性休克活动性出血心率进行性升高，血压进行性下降。——动态观察血性胸水100ml/hr需警觉；血性胸水500ml/hr或行胸水血色素大于5g/dl,行紧急开胸止血术的指征。不能忽视胸管的波动情况。失血性休克有无面色、口唇、甲床、眼睑苍白。有无大汗、皮肤湿冷。有无烦躁、意识模糊。注意观察尿量（30ml/hr以上）术日护理—体位麻醉未清醒前，去枕平卧位，头偏向一侧→避免呕吐物、分泌物导致误吸或窒息。神志清醒，血压平稳后垫枕并抬高床头30°→利于呼吸及胸腔闭式引流（1）病人意识尚未恢复前取平卧位，头偏向一侧，以免呕吐物，分泌物进入气道引起窒息或吸入性肺炎（2）拔出呼吸机后，血压稳定可采取半卧位，（3）肺叶切除者可采用平卧位后左右卧位（4）肺节切除或楔形切除者，应避免手术侧卧位，做好选择健侧卧位，以促进患侧肺组织扩张（5）全肺切除者，应避免过度侧卧，可采用1\4侧卧位，以预防纵膈移位和压迫健侧肺而导致呼吸循环功能障碍（6）若有血痰或支气管瘘，应取患侧卧位并立即通知医生（7）避免垂头仰卧式，以防因横隔上升而妨碍通气，若有休克现象，可抬高下肢以促进下肢静脉回流维持胸腔引流通畅（1）按胸腔闭式引流常规进行护理（2）密切观察引流液的颜色，性质，量，当引流量100~200ml/h，应考虑活动性出血可能，立即通知医生（3）对全肺切除术后所置的胸腔引流管一般呈钳夹状态，以保证术后患侧胸腔内有一定的渗液，以减轻或纠正明显的纵膈移位。可酌情的放出适量的气体或引流液，以维持气管及纵膈的中间位置，避免快速多量放液引起纵膈突然移位，导致心脏骤停1、减轻疼痛，增进舒适2、维持体液平衡（1）严格掌握输液速度和输液量，防止前负荷过重而引起肺水肿，全肺切除后的病人应控制钠盐的摄入量，速度以20~30滴/分为宜。（2）记录出入水量，维持体液平衡（3）手术次日晨,即可开始进食,开始为清淡流质,半流质饮食.后可为普食,饮食亦为高蛋白,高热量,丰富维生素,易消化饮食术后关注内容1.心理支持：关心、同情、体贴病人，动员家属给病人以心理安慰和经济方面的全力支持。2.关注呼吸道3.关注饮食4.关注运动术后护理时间:术后第一天开始条件:排除出血、心悸等不适情况原则：不可静卧、量力而行注意：避免牵拉各种导管术后护理—关注呼吸道腹式呼吸（指导）有效咳嗽（协助）→促进肺复张，防止肺部感染拍背（落实）腹式呼吸用鼻深呼吸，胸部不动，腹部向外鼓起屏气1-2秒呼气时腹部自然回缩，嘴唇微缩成吹蜡烛状缓慢屏气吸气与呼气时间比约为1：2有效咳嗽先进性腹式呼吸数次然后执行“咳嗽三步法:1.深呼吸；2.憋住气，声门紧闭，使膈肌抬高，增高胸腔内压力；3.突然放开声门，收缩腹肌使气体快速冲出将痰液咳出。协助咳嗽，减轻疼痛1.护士站在病人术恻，一手置于术侧肩膀上并向下压，另一只手置于伤口下支托行胸部协助。2.护士站在病人术侧，双手紧托伤口部位，固定时手掌张开，手指并拢。叩背协助患者取半坐位或侧卧位。护士手指并拢弯曲成杯状，利用腕部力量，从肺部的下叶开始，自上而下叩击，由边缘向中央有戒节律的叩击患者背部。叩背注意事项避开胸部切口叩击不在肋骨以下、脊柱或乳房上，以避免软组织损伤。老年患者切勿用力过猛，以免造成肋骨骨折，肺泡破裂等意外发生。术后护理—肺癌饮食刚刚开始进食时，机体的消化能力有所下降，要少食多餐，每日5-6餐。如果机体耐受能力增强，食欲增加了，应尽快恢复正常饮食的摄入，多吃一些富含优质蛋白和高维生素的食物。术后护理—肺癌饮食脂肪、糖是供给热量最丰富的来源。蛋白质是维持组织生长，更新和修补组织不可缺少的材料。术后第一天可吃流食、半流食，如稀米粥、嫩蛋羹、牛奶、面片等易消化食物。术后护理—肺癌饮食能提高机体免疫力的食物，如香菇、芦笋、番茄、洋葱、海带、深海鱼、大豆及制品。水果有木瓜、柑橘、柚、紫色提子、熟透的香蕉、苹果等。苹果有改善肺功能的作用，山药和动物血有补气的作用。术后护理—肺癌饮食术后食谱举例早餐：鸡蛋羹或米粥上午加餐：全营养素一杯250ml午餐：龙须面卧鸡蛋或肉末碎菜粥下午加餐：果汁或菜汁一杯晚餐：碎菜面片甩鸡蛋或鸡蛋羹晚加餐：全营养素一杯250ml术后护理—肺癌饮食流食、好消化—半流食—正常饮食避免甜食（生痰）、慎牛奶豆浆（腹胀）高蛋白：鱼、肉、蛋高纤维素：蔬菜高维生素：水果多喝水：每天1500ml以上术后护理—关注活动1.术肩关节活动2.床上下肢活动：预防血栓、促进排气、防止压疮。3.下床活动（三步曲）：坐起、双腿下垂、站起踏步；原则应循序渐进。术后护理—关注活动1、肩关节活动肩臂的主动运动，预防术侧肩关节强直及失用性萎缩。包括：术侧手臂上举，外展以及肩关节向前、向后旋转等。术后第1日开始，1次/4小时。术后护理—关注活动2、床上下肢活动根据病情在咳痰间歇期进行，包括：①双下肢轮流屈伸、抬高。②膝盖弯曲，双足蹬床使臀部抬高。③双下肢轮流抬高，脚部做环形运动。④双下肢抬高，模拟空中蹬自行车。术后护理—关注活动肺癌术后第1日/食管癌术后第2日，生命体征平稳，可于鼓励并协助病人按“下床三步曲”完成下床或在床旁站立移步。活动过程中需注意保护各引流管路，避免牵拉。严密观察病情变化，出现头晕、气促、心动过速、心悸和大汗等症状时，应立即停止活动。术后护理—关注活动癌肿术后第2日/食管癌术后第3日起，可扶持病人围绕病床行走3-5min，活动范围以床旁1-2步为宜，以后可根据病人情况逐渐增加活动量。术后3日内，胸管未拨除期间，病人不宜去卫生间大小便（心肺功能未恢复）术后康复指导1，告知病人出院回家后数星期内，仍要进行呼吸功能锻炼及有效咳嗽2，注意保持良好的口腔卫生，避免出入公共场所或与上呼吸道感染者近距离接触，避免居住或工作在布满灰尘，烟雾及化学刺激物品的环境3，保持良好的营养，每天有充分的休息和活动谢谢！