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CSSD不良事件分析及对策不良事件分析•下收下送环节•去污区各环节•检查包装环节•灭菌环节•储存发放环节•共通性问题下收下送环节•回收不及时；•未做到密闭运送；•在诊疗场所清点物品；•污染轻而不灭菌只消毒的物品与污染重的物品混装，导致交叉污染（湿化瓶）；•特殊感染性物品未双层包装并注明感染类型；•临床科室未做预处理及预处理不到位；下收下送环节•因包外标识不清而致物品发放错误；•未及时下收；•回收的精细器械在运送途中碰撞受损；•发放物品不记账，收回物品不销账；•穿污区服装到其他区域。去污区各环节•忽视每日工作开始前的准备工作；（水质监测、操作台面）•未按物品材质及污染程度分类；标准预防不到位（点数、刷洗、冲洗、搬运物品）•重记录轻操作（急于完成工作任务）•污染重的物品未预洗（夜间器械、肛镜），直接浸泡，导致浸泡液体污染；•过期包未重新清洗，直接传到包装区；•污染重、有锈迹的器械不刷洗直接上机清洗；去污区各环节•物品未完全浸没于液面下或腔内未注满浸泡液；•未按规范要求根据器械材质、污染程度选择不同清洗方法（如锐器前膜勾使用超声清洗）•未按要求摆放（过多、过密、重叠、关节闭合等）•器械构造复杂，清洗困难，没有合适的清洗工具去污区各环节•在冲洗各种穿刺针时未认真检查针尖锐利度•浸泡时间不够（查询浸泡时间）•外来器械未浸泡、刷洗直接上机清洗；•外来器械的器械盒未按要求浸泡、清洗，出现清洗盲点；•清洗方法选择不对；•消毒时间不够或消毒工作流于形式。下收下送环节•运送设施未及时处理；•未树立“一切为临床的服务理念”；•运送工具未消毒处理；•未认真查对，造成错发、漏发、发过期包；•因数目不符与临床科室发生纠纷；去污区各环节•未将器械拆卸到最小单位进行清洗；•洗涤质量不合格；•煮沸上油时，润滑剂未完全溶于水即开始润滑；•未按规程操作造成机器故障；•除锈剂温度不够，造成除锈效果欠佳；•传递窗未保持随时关闭状态；检查包装环节•忽视每日工作科室开始前的准备工作（核对标签信息、检查封口机性能）•标签信息错误（姓名、日期），字迹不清；•操作流程混乱，未做到双人查对；•未认真检查器械、物品干燥度•未认真检查器械清洗质量、结构功能完整性；•未认真检查包装材料材质、清洁度；检查包装环节•待包装器械掉落地上未重新处理；•包内物品缺件、多件、型号不对；•包外标识与包内器械不一致；•多个器皿互相重叠，器皿之间无缝隙，不利于蒸汽穿透；•锐利器械未采取保护措施；•包装材料的选择与灭菌方式不匹配；检查包装环节•该使用2层包装的，用的1层包装；•纸塑袋密封宽度及纸塑袋长度不符合规范；•胶带过长过短；•指示卡剪成2-3片；•包布小，无菌物品包装不严密；•待灭菌包过大、过重；•包装过紧（蒸汽不易穿透）、过松（容易再污染）灭菌环节•压力蒸汽灭菌器未进行空载BD试验(或BD试验与灭菌程序一起进行，流于形式）；•记录灭菌材料（卡匣）批次不真实；•灭菌方式错误；•装载过多、过少；•纺织品放于下层，金属类放于上层；•各种器皿类、容器类摆放不规范。灭菌环节灭菌程序的选择错误；设备使用时未按操作规程操作，致使灭菌失败（等离子灭菌时）；各种监测工作流于形式；工作完成不及时，影响临床工作；冷却时间不够，致使出现湿包；等离子灭菌未每天生物监测；EO灭菌未每批次（锅）生物监测。储存•每日工作开始前未检查储存间物品标签信息及质量，或检查工作流于形式；•工作内容仅限于完成发放工作，5S管理落实差（未每天进行整理、整顿）；•储存间温湿度不达标；储存•无菌物品储存过程中被污染（纸塑包装漏气）；•无菌包掉落地上未拿出；•发放到临床科室未使用的包再次回收到无菌物品存放间；发放•未按有效期先后发放;•发放时惯性思维，不仔细检查标签信息及无菌物品的有效性（发放破损包、不洁包、落地包、湿包、过期包）；•未与领物人员当面交接；•冷却时间不够，导致发放湿包；•对物品不熟，导致发放错误。各环节均存在的问题（共通性）•操作中不注重对设施设备的爱护；•设施设备的维护保养；•各种记录：规范性差、随意性强；记录内容不完善、不真实；•签名不全、不及时或不签名；•各种耗材用完或快用完不及时汇报，导致物资短缺影响工作；各环节均存在的问题（共通性）•与各病区工作人员的沟通方式不对（不重视沟通记录本的重要性）；•以添加物品代替工作失误，添加物品时不记账；•工作环境的5S管理落实差；•风险防范意识有待提高（院感、应急情况处理能力）。对策•管理层面•员工层面管理层面•完善管理体系（责任落实到人，分工细化）•改进布局、流程；•充足的设施设备；•提高员工综合素质（理论、操作、性格特质、团队意识）（注重培训层次性、实效性；提高高危人群的专业素质和综合能力）；管理层面•提高员工院感意识，法律意识；•加强质量管理；•健全奖惩机制，激励员工积极性、培养员工主人翁精神；•加大督促检查力度；•注重并落实持续改进；•加强与临床科室的沟通。员工层面•加强专业知识学习；•树立风险意识，提高整体防范风险的能力；•规范操作，提高防范风险能力；认真执行各项规章制度，严格落实查对制度•树立主动服务意识；员工层面