肠梗阻病人的护理查房

---王岭肠梗阻病人的护理查房肠梗阻相关知识病例简介中医辨证及治则护理诊断护理目标护理措施护理评价健康指导肠梗阻概念肠内容物由于各种原因不能正常运行、顺利通过肠道，称肠梗阻，是常见的外科急腹症之一。其发病率仅次于胆道疾病和急性阑尾炎，列第三位。机械性肠梗阻(最为常见)：A.肠管堵塞蛔虫导致的肠梗阻机械性肠梗阻(最为常见)：嵌顿疝导致的肠梗阻粘连带压迫导致B.肠腔受压肠梗阻的分类肠梗阻的分类机械性肠梗阻(最为常见)：炎症引起的肠梗阻肠壁肿瘤导致的肠梗阻C.肠壁病变、腹痛发作急骤，起始即为持续性剧烈疼痛，或在阵发性加重之间仍有持续性疼痛，呕吐出现早、频繁而剧烈。2、病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后症状改善不显著。6、经积极非手术治疗症状体征无明显改善。7、腹部X线检查见孤立、胀大的肠袢，且不因体位、时间而改变位置。5、呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体。3、腹胀不对称，腹部有局限性隆起或触及有压痛的包块。肠梗阻患者如出现以下表现，应考虑绞窄性肠梗阻的发生：4、有明显的腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高。梗阻以上肠蠕动增多梗阻以上肠管膨胀(积气、积液)梗阻以下肠管瘪陷肠壁充血水肿，血运障碍肠管局部变化西医病因病理中医病因病机本病多因饮食不节、寒邪凝滞、热邪郁闭、气血瘀阻、燥屎内结等多种因素导致肠道通降功能失常，肠腑传化障碍，食下之水谷精微不升，浊气不降而积于肠内，引起肠结。总之，本病的病机演变可有痞结-瘀结-疽结三个阶段。临床表现症状1、（痛）腹痛2、（吐）呕吐3、（胀）腹胀4、（闭）肛门停止排便排气视诊：可见到肠型和蠕动波、腹胀情况触诊：有无腹膜剌激征，有无包块叩诊：移动性浊音情况听诊：肠鸣音情况全身：早期无明显改变，晚期中毒和休克症状体征AB体格检查病例简介床号：38床姓名：许志顺性别：男年龄：33岁婚姻状况：已婚既往史：“胃癌根治术”（八个月前）过敏史：无西医诊断与中医诊断西医诊断：1、机械性肠梗阻2、胃癌术后中医诊断：肠结（气滞血瘀证）中医辩证及治则--内治主证：气滞血瘀证症候：腹痛阵作，胀满拒按，恶心呕吐，无排气排便；舌质淡红，苔薄白，脉弦或涩。中医辩证：因机体受手术创伤，损伤局部脉络，加之饮食不节，情志不畅而使肠道气血痞结，气机不利，腑气不通，故腹痛腹胀明显。治则：行气活血，通腑攻下方药：桃仁承气汤加减。外治中药小承气汤水煎至100~200ml，从肛门缓缓注入作保留灌肠，能加强通里攻下作用。病例简介2017.2.1009:30患者因“反复腹痛不适半月余”入院。生命体征：T36.4℃P80次／分R20次／分BP110／72mmHg体检：神清，腹平软，未见肠型及蠕动波，上腹部正中可及长约20cm手术疤痕，左下腹压痛（+），无反跳痛，未及包块，无移动性浊音，肠鸣音亢进，10次∕分。辅检：腹部立位平片提示肠梗阻。病例简介2017.2.1009:30入院后遵医嘱予抗炎、补液、营养支持、胃肠减压、中药保留灌肠等对症处理。病例简介2017.2.1021:30患者主诉腹痛不适，通知值班医师杨程刚，遵医嘱予异丙嗪25mg肌肉注射st，并予穴位按摩，取穴合谷、关元、足三里。22:00患者主诉腹痛症状较前有所好转，嘱其畅情志、避风寒。穴位—足三里穴位—关元穴位—合谷病例简介2017.2.1108:00今日查房，患者诉腹痛、腹胀加重，呈持续性胀痛，阵发性加重，恶心、呕吐二次，为胃内容物。查体：腹膨癃，左下腹可及肠型，左下腹压痛（+），肠鸣音10次∕分，胃肠减压引流出草绿色胃液约260ml。遵医嘱继续予抗炎、补液、营养支持、胃肠减压、中药保留灌肠等处理，并予指压内关，以缓解腹痛、恶心呕吐症状。穴位—内关病例简介2017.2.1208:00今日查房，患者诉腹痛、腹胀明显好转，肛门排气，无恶心呕吐。查体：未及肠型及蠕动波，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音8次∕分。胃肠减压畅，引流出草绿色胃液约300ml。2.1308:00今日查房，患者无不适主诉。查体：全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音正常，4~5次/分。2.2108:00复查腹部平片示：右下腹有液平，但病人大便自解，无腹痛腹胀，考虑不全性肠梗阻。病例简介2.2108:00遵医嘱停中药保留灌肠，由禁食水改为流质饮食，予饮食指导，可进食米汤、菜汁、水果汁、蛋花汤等。患者拒绝治疗，回家休养。病例简介2.2408:00患者返院继续治疗，主诉昨晚腹痛不适，肛门无排气排便。予复查腹部平片示：肠腔积气，遵医嘱予禁食，中药保留灌肠Bid。胃肠减压管引流液的色及量日期2.102.112.122.132.142.152.162.172.182.19色草绿草绿草绿草绿草绿淡绿淡绿淡绿淡绿拔管量(ml)26030025025027020016012060拔管排便（大便）日期2.112.122.132.142.152.162.172.182.192.202.212.222.232.24次数1/E1/E2/E0/E0/E1/E0/E0/E1/E1/E外出外出外出1/E实验室检查2.102.11实验室检查2.212.24实验室检查2.102.14实验室检查2.102.10实验室检查2.102.14治疗-西医1、非手术治疗（1）适应症：a.单纯性粘连性肠梗阻b.动力性肠梗阻c.蛔虫团、粪便堵塞所致的肠梗阻d.炎症引起的不完全性肠梗阻。（2）方法：a.禁食与胃肠减压b.纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱c.防治感染和毒血症d.灌肠疗法e.颠簸疗法（适用于早期肠扭转的病人）。治疗-西医2、手术治疗（1）适应症：a.绞窄性肠梗阻b.有腹膜刺激征或弥漫性腹膜炎征象的各型肠梗阻c.应用非手术治疗法后经6~8小时观察，病情不见好转或加重者d.肿瘤及先天性肠道畸形等不可逆转的器质性病变引起的肠梗阻。（2）方法：a.解除梗阻病因：如粘连松解术、肠套叠和肠扭转复位术等。b.切除病变肠管行肠吻合术。c.短路手术。d.肠造口术或肠外置术。治疗-中医1、内治（1）气滞血瘀证证候：腹痛阵作，胀满拒按，恶心呕吐，无排气排便；舌质淡红，苔薄白，脉弦或涩。治法：行气活血，通腑攻下。方药：桃仁承气汤加减。若气滞较甚者加炒莱菔子、乌药、川楝子行气止痛；血瘀重者加赤芍、牛膝、当归活血祛瘀；如口渴，去桂枝，加山栀清热泻火。治疗-中医（2）肠腑热结证证候：腹痛腹胀，痞满拒按，恶心呕吐，无排气排便；发热，口渴，小便黄赤，甚者神昏谵语；舌质红，苔黄燥，脉洪数。治法：活血清热，通里攻下。方药：复方大承气汤加减。治疗-中医（3）肠腑寒凝证证候：起病急骤，腹痛剧烈，遇冷加重，得热稍减，腹部胀满，恶心呕吐，无排气排便；脘腹怕冷，四肢畏寒；舌质淡红，苔薄白，脉弦紧。治法：温中散寒，通里攻下。方药：温脾汤加减。治疗-中医（4）水结湿阻证证候：腹痛阵阵加剧，肠鸣辘辘有声，腹胀拒按，恶心呕吐，口渴不欲饮，无排气排便，尿少；舌质淡红，苔白腻，脉弦缓。治法：理气通下，攻逐水饮。方药：甘遂通结汤加减。治疗-中医（5）虫积阻滞证证候：腹痛绕脐阵作，腹胀不甚，腹部有条索状团块，恶心呕吐，呕吐蛔虫，或有便秘：舌质淡红，苔薄白，脉弦。治法：消导积滞，驱蛔杀虫。方药：驱蛔承气汤加减。治疗-中医2、外治中药小承气汤水煎至100ml~200ml，从肛管缓慢注入或滴入作保留灌肠，能加强通里攻下作用。3、其他疗法（1）针刺疗法：取足三里、天枢、中脘、曲池、合谷为主穴，呕吐加内关。（2）推拿按摩。穴位—曲池穴位—中脘、天枢中药大黄芒硝中药当归人参中药木香桃仁中药炒莱菔子赤芍护理护理诊断/相关因素1、疼痛与肠壁缺血肠内容物不能正常通过、肠蠕动增加有关2、焦虑与恐惧与知识缺乏，担心疾病预后有关3、营养失调低于机体需要量与禁食水、胃肠减有关4、皮肤完整性受损危险与长期卧床、消瘦有关5、舒适度的改变与腹痛及留置胃管有关6、潜在并发症：腹腔感染、出血、肠瘘、肠粘连疼痛与肠壁缺血肠内容物不能正常通过、肠蠕动增加有关（2.10）目标：疼痛程度减轻措施：1、观察疼痛的部位、性质、程度及持续时间、诱发及缓解因素，密切观察病情的变化，发现异常及时报告医生并配合处理。2、禁食、胃肠减压、中药保留灌肠。3、协助患者取舒适体位，指导其腹部按摩有节律的深呼吸。4、2.1021:30患者主诉腹痛不适，通知值班医师杨程刚，遵医嘱予异丙嗪25mg肌肉注射，继续予以上护理措施，并予穴位按摩，取穴合谷、关元、足三里。22:00患者主诉腹痛症状较前有所好转，嘱其畅情志、避风寒。5、遵医嘱用解痉剂。评价：腹痛程度减轻（2.12）焦虑与恐惧与知识缺乏，担心疾病预后有关（2.10）目标：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。措施：1、多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导2、介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感3、帮助同病室患者之间建立良好的关系4、与家属充分沟通讲解本病经过积极治疗可能取得有效成果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理评价：患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理（2.11）营养失调低于机体需要量与禁食水、胃肠减压有关（2.10）目标：病人能得到足够营养补充，体液平衡得以维持措施：1、遵医嘱准确补液，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡。2、饮食与营养支持，禁食期间可以给予胃肠外营养。若梗阻解除，病人开始排气、排便，腹痛、腹胀消失12小时后，可进流质饮食，忌食易产气的甜食和牛奶等；如无不适，24小时后进半流质饮食；3日后进软食。评价：患者未出现脱水，低蛋白血症，电解质紊乱等情况（2.24）。皮肤完整性受损的危险与长期卧床、消瘦有关目标：患者皮肤完整措施：1.保持床单位清洁、整齐、干燥2.及时更换汗湿的衣被，保持皮肤清洁3.定时翻身，按摩受压部位皮肤，鼓励多下床活动4.床上擦浴BID评价：患者皮肤完好无破损（2.24）舒适度的改变与腹痛及留置胃管有关目标：患者自述疼痛减轻舒适度增加措施：1、缓解疼痛，指导患者取舒适卧位，可予腹部按摩，疼痛剧烈时可遵医嘱予止痛药物。2、做好留置胃管期间的护理，讲解留置胃管的重要性。3、多与病人沟通，耐心听取病人主诉，教会其应对技巧。4、鼓励适当下床活动，保持病室环境安静床单位清洁。5、每天予口腔护理，保持口腔清洁。评价：患者舒适需求基本得到满足（2.24）。潜在并发症：腹腔感染、出血、肠瘘、肠粘连目标：患者未发生并发症或并发症得以及时发现和处理措施：1、严密观察病情变化定时测量生命体征，以及腹痛、腹胀和呕吐等变化，及时了解病人各项实验室检查指标。2、鼓励病人多下床活动，以促进机体和肠道功能的回复，防止肠粘连。3、做好术前准备除一般术前准备外，还应做好肠道准备，备皮，配血等。评价：患者在未出现上述并发症（2.24）。健康