血流动力学监测

血流动力学监测青岛市市立医院ICU曲彦血流动力学监测概念：研究血液在心血管系统中流动的一系列物理学问题，即容量、阻力、压力之间的关系，三者之间遵循欧姆定律即BP=CO×SVR。血流动力学监测分类：无创伤性和创伤性两大类终极目的：不仅仅是血动力学改善而是组织灌注改善。内容概要有创肺动脉压监测（Swan-Ganz导管）有创动脉血压监测中心静脉压监测脉波指示剂连续心排血量监测(PiCCO技术)心阻抗血流图超声多普勒技术微循环监测一、有创肺动脉压监测（Swan-Ganz导管）及临床应用适应证血流动力学不稳定测定混合静脉血氧饱和度（肺动脉血）心脏起搏（带有起搏功能的肺动脉导管）诊断应用肺水肿的鉴别诊断休克的鉴别诊断肺动脉高压心包填塞急性二尖瓣关闭不全右室梗死指导治疗指导液体量的管理调节肺水肿时的液体平衡降低充血性心衰患者的前负荷维持少尿型肾衰患者液体平衡指导休克治疗指导血容量的调整和液体复苏指导治疗调节正性肌力药和血管扩张药的剂量增加组织的氧输送机械通气时调节容量和正性肌力药Swan-Ganz导管的绝对禁忌证在导管经过的通道上有严重的解剖畸形，导管无法通过或导管的本身即可使原发疾病加重。如右心室流出道梗阻肺动脉瓣或三尖瓣狭窄肺动脉严重畸形法乐氏四联症等。Swan-Ganz导管的相对禁忌证1．肝素过敏。2．细菌性心内膜炎或动脉内膜炎，活动性风湿病。3．完全性左束支传导阻滞。4．严重心律失常，尤其是室性心律失常。5．严重的肺动脉高压。Swan-Ganz导管的相对禁忌证6．各种原因所致的严重缺氧。7．近期置起搏导管者，施行PAC插管或拔管时可将起搏导线脱落。8．严重出血倾向或凝血障碍，如溶栓和应用大剂量肝素抗凝。9．心脏及大血管内有附壁血栓。10．疑有室壁瘤且不具备手术条件者。Swan-Ganz导管置管技术插管途径的选择:临床上以右颈内静脉穿刺插管最为常用。Swan-Ganz导管置管技术穿刺点：在以锁骨为底，胸锁乳突肌胸骨头附着点为内侧缘、锁骨头附着缘为外侧缘所围成的动脉三角的顶点。Swan-Ganz导管置管技术用带套管的穿刺针与皮肤呈30～45°角，朝向同侧乳头或髂前上棘方向行负压穿刺。见到暗红色回血既进入颈内静脉。Swan-Ganz导管置管技术抽出针头保留套管，将导丝从套管中送入颈内静脉。Swan-Ganz导管置管技术将导管鞘套在静脉扩张器外，通过导丝送入，退出导丝及静脉扩张器，保留导管鞘。Swan-Ganz导管置管技术通过导管鞘插入Swan-Ganz导管。(成人7号，小儿5号）。Swan-Ganz导管置管技术Swan-Ganz导管进入20cm左右即可进入右房。Swan-Ganz导管置管技术将导管与测压装置联结，监视器上可以显示右房压力及其波形，压力波动幅度大约在0～8mmHg。将导管继续前送，至出现右室压力波形(深度30～35cm)。右室收缩压为达25mmHg，舒张压为0～5mmHg。Swan-Ganz导管置管技术气囊充气1.0～1.5ml后导管继续前行直至出现肺动脉(PAP)压力波形(深度40～45cm)，PAP收缩压为15～25mmHg，舒张压为5～15mmHg。Swan-Ganz导管置管技术导管继续推进直至出现肺动脉嵌入压(PAWP)(深度50～55cm),PAWP为5～12mmHg。Swan-Ganz导管置管技术开放气囊，观察能否转换为PAP压力和波形，如能则说明导管位置适当。如不能则应将导管适当后撤，直到PAP压力和波形出现为止，然后再将气囊充气，如无PAWP波形，再将导管适当推入，直至在某一位置上PAP和PAWP均能显示为止。Swan-Ganz导管置管技术主要并发症及防治：心律失常发生率达30%以上，多为偶发或阵发性室性心律失常。可出现持续性右束支传导阻滞、室颤、心跳骤停。注意插管手法轻柔、迅速。导管顶端进入右心室后应立即将气囊充气，应预先准备好相应的治疗和抢救装备。主要并发症及防治：心律失常如果出现心律失常应立即将导管退出少许，心律失常一般可以消失。如果室性心律失常仍然存在，可经静脉给予利多卡因1～2mg/kg，对于治疗无效的顽固性心律失常应该终止导管置入。主要并发症及防治：导管打结•插管时应注意避免一次将导管插入过多，注意压力波形变化，如果已经超过预计深度10cm以上，仍然未出现相应的压力波形，应将导管退回至原位重新置入。•在X线直视下进行操作可以有效地防止导管的打结。•退管困难时，可注入冷盐水10ml。•退管时必须将气囊排空。•若打结不能解除，由于导管的韧性较好，能将打结拉紧，然后轻轻退出。主要并发症及防治：肺动脉破裂常发生在高龄、低温、肺动脉高压的病人，女性较多见。脉破裂的主要原因包括：导管插入过深，导管较长时间嵌顿;肺动脉高压。肺动脉破裂的常见临床表现为突发性咯血，多为鲜红色，量多少不等。有时还可能出现血胸。如果是大量咯血，应立即进行气管插管，首选双腔气管插管，保证气道通畅。同时补充血容量，必要时应及时进行手术治疗。主要并发症及防治：肺栓塞主要原因防止方法每次气囊充气时间不能持续超过30秒，放气时应尽量将气体放尽。持续监测肺动脉压力波形，及时调整导管位置。用肝素盐水冲洗导管，可防止静脉血栓。如已知病人原有心内附壁血栓，应慎用Swan-Ganz导管。①深静脉血栓形成；②原有附壁血栓脱落；③导管对肺动脉的直接损伤；④导管长时间在肺动脉内嵌顿。主要并发症及防治：气囊破裂多见于肺动脉高压和重复使用气囊的患者，应注意检查和保护气囊：①导管储藏的环境不宜＞25℃，在高温中乳胶气囊易破裂；②从盒内取出及剥开塑料外套时需轻柔；③充气容量不要＞1.5ml，间断和缓慢充气。主要并发症及防治：感染应严格遵守无菌原则，导管穿过皮肤的部位应每天消毒，并更换无菌敷料。尽可能减少或避免经Swan-Ganz导管注入液体的次数。导管保留时间一般不超过72h。常用血流动力学参数参数略语单位计算方法正常参考值平均动脉压MAPmmHg直接测量82－102中心静脉压CVPmmHg直接测量6－12肺动脉嵌顿压PAWPmmHg直接测量6－12平均肺动脉压MPAPmmHg直接测量11－16心率HRbpm直接测量60－100血红蛋白含量Hbg/dL直接测量12一16心输出量COL/min直接测量5－6每博输出量SVml/beatCO/HR60-90心脏指数CIL.min-1.（m2）-1CO／BSA2.8一3.6每搏输出量指数SVIml.beat-1.（m2）-1SV/BSA30-50体循环阻力指数SVRIdyne.sec/cm5m279.92（MAP－CVP）／CI1760-2600肺循环阻力指数PVRIdyne.sec/cm5m279.92（MPAP－PAWP）／CI45-225右心室做功指数PVSWIg.m-1.（m2）-1SVI（MPAP－CVP）.0.0l434一8左心室做功指数LVSWIg.m-1.（m2）-1SVI（MAP－PAWP）.0.014344－68氧输送指数DO2Iml.min-1.（m2）-1CI.CaO2.10520一720氧耗量指数VO2Iml.min-1.（m2）-1CI（CaO2-CvO2）.10100－180氧摄取率O2ext%（CaO2-CvO2）/CaO222-30漂浮导管在危重病的应用1．低血容量的观察2．肺充血的诊断3．心衰的临床及血流动力学分型4．急性心肌梗死的评估1.低血容量的观察低血容量状态时，心脏指数、右房压、肺动脉压和PAWP均趋下降但在心肌收缩力或左室壁顺应减弱者，LVEDP、LAP及PAWP升高时，右房压可仍在正常范围内，故此时右心房不能反映左心情况。因此，应通过心脏指数和PAWP的动态监测来指导纠治循环容量的改变。1.低血容量的观察当补充容量后，PAWP回升至正常范围，心脏指数亦随之明显增高，则说明心脏功能正常，而其心排血量的减低系由于有效血容量降低所致。若PAWP虽增高至2.0～2.4kPa，而心脏指数仍无明显增加或反而更减低时，则提示由于心脏本身的改变或/及后负荷增高所致。此时，若PAWP再增高，则将加重心衰或甚而引起肺水肿，故应暂停或减慢输液。2.平均PAWP与心源性肺充血的关系平均PAWP与心源性肺充血的关系平均PAWP（kPa）（mmHg）心源性肺充血程度2.4～2.7（18～20）轻度2.8～3.4（21～25）中度3.5～4.0（26～30）重度＞4.0（＞30）明显肺水肿3.心衰的临床及血流动力学分型和预后的关系心衰的临床及血流动力学分型和预后的关系分型肺充血周围灌注不足病死率PAWP＞2.4kPa（＞18mmHg）心脏指数＜2.2L/min.m2%（n）Ⅰ--3（2/62）Ⅱ+-9（3/33）Ⅲ-+23（8/35）Ⅳ++51（36/70）Ⅰ型者，如适量给予补液而使平均PAWP不增高或仅轻微增高时，则心脏指数可回增至正常范围。说明其心功能正常，原心脏指数的降低系由于有效循环容量减低所致。Ⅱ型者，系心衰较早期的表现也是临床上较常见的类型。可在密切观察下给予补液，如补液后平均PAWP明显增高，而心排血量增高不明显，则表示其心功能已处于Frank-Starling定律的代偿期。处理的原则为给予利尿剂或扩张小静脉为主的血管扩张剂，以减轻前负荷。Ⅲ型者，发生主要与容量不足有关。应先给予补液。因此类患者左室功能曲线的最佳值通常在左室舒张未压2.7～3.2kPa（20～24mmHg），故应在血流动力学监测下进行补液。Ⅳ型者，其心衰的程度很严重，已进入心源性休克的阶段，治疗应选用血管扩张剂。对血压明显下降者应先用升压药，适当提高动脉压，以增加冠脉的灌注压。但本型对药物反应较差，死亡率高，若对药物治疗效应差，应采用主动脉内囊反搏术治疗。若心泵衰竭于病情改善后而对反搏术有依赖者，则应及时作冠状动脉造影及左室造影，考虑作冠状动脉旁路术或冠状动脉腔内球囊扩张术。PAWP（LVEDV）影响因素心室腔顺应性（如高血压左室肥厚时PAOP高估LVEDV））胸腔内压增加（如正压通气、PEEP）心脏瓣膜病心室间相互作用如右室容量或压力负荷增加时，室间隔左移，PAWP高估左室容量。4.急性心肌梗死的评估（1）协助估计损害区范围。如梗死区范围大于心室肌总面积的15%时，左室舒张末压即可增高；大于23%时则可出现心力衰竭；大于40%时则出现心源性休克。因此可根据血流动力学改变的程度，以估计梗死区的范围，便于对心功能有定量的了解及有利于指导合适的治疗。（2）鉴别休克的病因。一般认为在休克患者中，如PAWP＜2.4kPa（18mmHg）者应提高左室充盈压，即在10min内给予输入生理盐水100～200ml后，如PAWP不增高，常表明血容量不足，应重复给予输注；如PAWP已高达2.4kPa而心排血量仍未见改善者，多系心源性休克。（3）协助发现早期肺水肿。临床上肺水肿的诊断，主要根据两肺底湿罗音及X线胸片的改变。然而当PAWP已增高达到可引起肺水肿的水平时，患者的两肺仍可无罗音出现，且患者年龄大常伴有慢性气管炎。后者在不伴肺水肿时肺部亦可有罗音，故PAWP对早期肺水肿的判断远较临床表现，如X线胸部检查为灵敏和准确（4）右室梗死。较少见。通常右室梗死患者右房平均压明显增高，在2.l～3.7kPa（l6～28mmHg），而PAWP仅示轻度增高。二、有创动脉血压监测有创动脉血压监测的适应证1．血流动力学不稳定或有潜在危险的患者2．危重患者、复杂大手术的术中和术后监护3．需低温或控制性降压时4．需反复取动脉血样的患者5．需用血管活性药进行调控的患者6．呼吸、心跳停止后复苏的患者相对禁忌证严重凝血功能障碍和穿刺部位血管病变。动脉导管穿刺点选择：动脉导管留置感染风险小于静脉。通常留置于桡动脉，肱动脉，足背动脉和股动脉等位点，其中以桡动脉发生感染几率最低。股动脉导管相关局部感染（CRLI）发生率显著高于桡动脉（3.02/1000导管日；0.75/1000导管日）。股动脉CRBSI发生率同样高于桡动脉（1.92/100