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常见心电图诊断知识实习生、轮转生、进修生教案中山医院心内科一、教学目的：通过此教案使学生基本掌握临床最常见的心电图诊断知识二、教学内容：常见心电图包括：各种窦性、房性、交界性及室性心律失常，心脏传导阻滞，预激综合征，心脏肥大，心肌梗死，电解质异常，液气胸及心包积液等。三、授课时间：3-4学时-入科后第二周1-2天。四、教学形式：边工作边教学及利用无病人的工作间隙分段教学。必要时同批学生集中一起在电脑上授课。正常心电图、窦性心律失常、各种早搏及短阵心动过速图解正常心电图：符合窦性心律（aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立）,心率在60~100次/分之间，P波时限、电压正常，P-R间期、QRS时限、电压、Q-T间期正常，无明显ST-T等异常改变。窦性心律不齐：符合窦性心律，相邻P-P间期差0.12s,不相邻的最大P-P间期差≥0.16s.本图心率64次/分，相邻P-P差0.147s,不相邻P-P间期差为1.021-0.823=0.198s。窦性心动过速：符合窦性心律，心房率100次/分，称窦性心动过速。本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波直立，符合窦性心律，心房率152次/分，大于100次/分，无明显ST-T等其它异常改变，故诊断窦性心动过速。注意右房上部异位节律点致房速与窦速难区分。窦性心动过缓；符合窦性心律标准，心房率60次/分。本图心房率55次/分，P-QRS-T等均无明显异常改变。（1mV=5mm）窦房结内游走心律。P-P显著不整，P-R间期大于0.12s，P-P短时P波稍高，P-P长时P波稍矮小，同导联P波仅有电压差异，P波极性未发生明显改变。窦房结至心房游走心律。P-P不整，P-R大于0.12s，III导联P波由正向逐渐转到正负向，aVL导联由负正双向转为正向，P波极性发生了改变，P-R间期也由0.14s缩短为0.10s。(9岁男孩图)窦房结至交界区游走心律。即P波由窦性逐渐转为房性、交界性，反复出现。本图II、III、aVF导联P波由正向逐渐转为双向，最后转为倒置，正向P波P-R间期大于0.12s，倒置P波P-R间期小0.12s。房性早搏：提前出现的P`-QRS波群，P`波与窦性P波不同，P`-R大于0.12s，QRS为室上性，偶见宽大畸形（差传），代偿间歇不完全（配对时间+代偿间歇2P-P）。本图可见2个提前的P`-QRS-T波群，前一个QRS为室上性，后一个宽大畸形（伴室内差异传导）。提前出现P`波为主要鉴别点。(可见代偿间歇完不完全与窦性心律是否整齐有很大关系)房性早搏二联律伴差传：本图每1个下传的P-QRS-T波群后有1个提前的P`-QRS-T波群，前段构成典型的房性早搏二联律。此外，房性早搏下传的QRS除倒数第三个外，均呈宽大畸形的右束支阻滞图形。房性早搏三联律：每2个窦性下的QRS波后有1个下传的P`-QRS-T波群构成每3个一组的周期叫房性早搏三联律。受阻性房早搏:提前出现的P`波，其后无QRS波，有代偿间歇。本图每1个下传的P-QRS-T波群后有1个P`波未下传，接着出现1个交界逸搏构成交界性逸搏、夺获、受阻性房性早搏三联律。短阵房性心动过速2：1传导：本图见两阵频率为205次/分的连续的P`波,每2个P`波有1个下传心室，即呈2：1下传。前1个P`波由于落在T波顶峰之前（前1心动周期的绝对不应期上）,故不能下传。（此图的房性P波在III导联清晰）短阵多源性房性早搏、短阵房性心动过速：II长条记录心电图见频发提前的P`-QRS-T波群，P`波配对时间不恒定，其形态有正向顶尖、正向顶切迹、正向电压较低平及倒置等四种以上形态，下传QRS个别宽大畸形（差传）。室性早搏（又称室性期前收缩）：有提前出现的QRS-T波群，其前无相关P波，QRS宽大畸形，时限多数大于0.12s，代偿间歇完全。本图可见3个提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，其后有逆性P波，代偿完全，QRS在胸导联呈左束支阻滞图形，II、III、aVF呈R型，aVL、aVR呈QS型，室性早搏起源于右室流出道。插入性室性早搏：室性早搏插入在正常R-R中间，而且每隔一个正常的R-R发生一次插入性室性早搏（间位性），早搏后的P-R间期稍延长（干扰性P-R延长）。室性早搏三联律。每2个正常P-QRS波后有1个室性早搏或每一个正常P-QRS波后有2个室性早搏（成对室早）称为室性早搏三联律。本图为前者。成对室早构成的室性早搏三联律。本图为每每一个正常P-QRS波后出现2个连发的室性早搏。多源性室性早搏：有两种以上配对不等、形态不同的室性早搏，称多源性室性早搏。本图有2种形态不同、配对不一的室性早搏（分别来自左心室-左后分支型与右心室-右室流出道型），前两个连发室早也分别来源于左右心室。多形性室性早搏：室性早搏配对时间恒定情况下，同导联室性早搏QRS形态有两种以上。本图室性早搏配对时间恒定为0.47s，II、III导联的室性早搏有Rs、R型两种形态，呈R型者电压高矮也不一致。短阵室性心动过速：此图为动态心电图记录。图示提前出现的宽大畸形的QRS波，其前无P波，宽大畸形的QRS波连发4个构成短阵室速，阵速频率为125次/分。阵发性室性心动过速：心房率105次/分，平均心室率153次/分，R-R整齐时P波不清,易与室上速伴差传混淆,当R-R不整时,看到明显P波,呈房室分离。QRS时限0.13s。符合分支型室速。（男，23岁）心室颤动、室扑（心脏骤停主要表现）。A细颤（390次/分），无完整的QRS-T波群，表现为不规则的颤动波，电压小于0.5mV；B粗颤（350次/分），表现为不规则的颤动波，电压大于0.5mV；C室扑（140次/分），呈典型的正弦波。（一般室颤250~500次/分，室扑150~250次/分）。尖端扭转性室速。又称“室颤前奏型室速”、“多形性室扑”。一般频率240~300次/分。特征表现为扑动波尖端围绕着基线上下扭转。本图频率约330~260次/分，扑动波尖端围绕着基线上下扭转。R-ON-T诱发尖端扭转性室速。扑动波尖端围绕着基线上下扭转，频率约300次/分，前后可见正常下传的P-QRS-T波群，引起室速的第一个室性早搏落在前一个倒置T波顶点之前（R-ON-T现象）。患者因当天多次晕厥在私人门诊做的心电图，诊断不明来我院就诊。交界性早搏：提前出现的QRS-T波群,QRS为室上性（偶伴差传）,可见其前后无P波（心房与心室同时除极），也可前后有逆行性P-波，P-波在QRS前时，P--R间期0.12s，P-波在QRS后R-P-0.16s，代偿间歇多完全。本图逆行的P-波在QRS波前面，P--R=0.10s，QRS为室上性。交界性早搏：提前出现的QRS-T波群,QRS稍畸形，时限与窦性下传的QRS无明显差别（伴差传）可见QRS后有逆行性P-波，R-P-=0.14s，代偿间歇完全。交界性早搏（QRS后均无逆行性P-波）：本图提前出现的QRS-T波群前后均无P波，QRS为室上性，代偿间歇不完全。（后一个呈右束支阻滞图形为差传）交界性早搏三联律：心房颤动、心房扑动及各种室上性心动过速心房纤颤诊断标准：P波消失，代以节律不整、大小不等、形态不一的f波，f波频率约360~600次/分，R-R绝对不规则，QRS为室上性。本图明显f波，频率460次/分，R-R绝对不规则。平均心室率110次/分，QRS时限正常，Q-T间期正常，无明显ST-T改变。拟诊：快速型心房纤颤。心房纤颤伴室内差异传导：本图符合心房纤颤诊断标准，第8-10个QRS波呈连续宽大畸形（阐联现象），无类代偿间歇，形态呈典型的右束支传导阻滞图形，V1、V2导联ST段呈下斜型压低，T波倒置。心房扑动：P波消失，代以节律整齐、形态大小一致的F波，F波频率约250~450/分,QRS为室上性。心室律是否规则因F波下传比例不同而不同，常见2：1~4：1规则或不规则下传。本图F波频率300次/分,呈1:1~2:1下传，F-R也不整，使R-R不规则，心室率145次/分。心房扑动：本图F波频率320次/分，稍不规则，R-R也稍不规则，心室率160次分（2：1下传）。阵发性室上性心动过速:(诊断标准)全图P波不清，R-R整齐，心室率160次/分，QRS为室上性。偶见伴室内差异传导。本图心室率171次/分，符合上述条件。（P波不清原因：可能心房心室同时除极，或P波可能落在T波正中、QRS起始或终末部，无法分辨）非阵发性室上性心动过速：诊断标准与阵发性室上性心动过速相似，仅心室率小于160次/分。本图P波不清，QRS为室上性，R-R基本整齐，心率153次/分。非阵发性交界性心动过速伴干扰性房室脱节：P-P整,R-R整,P波与QRS无关,心房率稍慢过心室率，平均心室率146次/分。R-R短者应属窦性P波下传（不完全性干扰脱节）。（双重心律）顺传型房室折返性心动过速：本图心室率154次/分，QRS时限正常，I、II、III、aVF、V6导联有典型逆行P波，R-Pˉ约0.09s。（左侧旁道）转复后呈A型预激综合征(见后图)。顺传型房室折返性心动过速转复后呈A型预激综合征慢-快型房室结内折返心速：是房室结内存在双径路所引发的折返性心律失常，属室上性心动过速的范畴，诊断依据为：QRS为室上性，偶见差传，R-R规则,QRS后可见逆P波，R-P¯间期一般0.08s以内(本图为0.07s)。如看不到P波则笼统诊断阵发性或非阵发性室上性心动过速。快-慢型房室结内折返性心动过速（少见）：心电图特征均为：aVR导P波正向，II、III、aVF导联倒置，R-P＞P-R(长R-Pˉ间期的室上速)。常诊断非阵发性或阵发性房性心动过速。本图R-Pˉ间期0.25s，P-R间期0.20s，心率133次/分，R波为主导联ST段明显压低。由于患者经常突然发作，突然终止，考虑折返性心动过速伴急性心肌缺血（见后动态图条图）。室性早搏诱发快慢型房室结内折返性心动过速：此图为前图动态心电图记录的一部分。心动过速由室性早搏诱发，早搏后有逆性P波，R-P¯＞P-R，R-P¯=0.36s，P-R=0.20s，P-R与其后下传的P-R间期相等，属长R-P¯间期性心动过速。长R-P¯间期为慢径路逆传。交界性心律（逆P在QRS前）：P波逆行—aVR导联P波正向，II、III、aVF导联P波倒置,P-R间期0.11s，QRS时限0.08s，Q-T间期0.33s，心率97次/分。（加速性交界性逸搏心律）注意:窦性P波不能传出与交界激动持续逆传进入窦房结有关,不能诊断窦性停搏。交界性心律（逆P在QRS之后）：心室率68次/分，QRS时限0.10s（室上性），P波(箭头所指处）出现在QRS波之后，呈逆行P波，R-P¯间期0.15s，电轴不偏，V3导联呈qRs型（逆钟向位）,Q-T间期0.40s，无ST-T改变。诊断：1、异位心律。2、加速性交界性逸搏心律。3、逆钟向转位。（大于交界性自主心率时称加速性交界性自主心律或加速性交界性逸搏心律）。病态窦房结综合征。本图为V1导联连续记录图。A、明显心动过缓，平均心率29次/分，B、C、D有窦性停搏，B、D的心室停搏长达3.47秒，其快心律频率约75次/分。B、C、D均有交界性逸搏。病态窦房结综合征。本图为三通导动态心电图的连续记录图。A、有窦性停搏，心室停搏长达3.9秒。B、有交界性逸搏。3、窦性夺获伴P-R延长。病态窦房结综合征—快慢综合征。窦缓、短阵房速、房颤、窦性停搏。长R-R前为短阵房速P波，正常窦P间距大于2秒，为窦性停搏。心脏传导阻滞二度I型窦房传导阻滞:心电图特征是窦性P波的P-P间期逐搏缩短直至窦性激动传出受阻，形成长P-P间歇，长P-P间期小于最短P-P间期2倍。本图P-P呈长短交替（二联律），长P-P与长P-P等，短P-P与短P-P等，长P-P小于短P-P两倍。（右胸大J波+4相差传）二度II型窦房传导阻滞:是指一系列规则的窦性P-P间期后出现一次P波脱漏，或有规律的P波脱漏(二、三联律)，形成长的P-P间期，其长P-P间期等于正常P-P间期倍数。