特殊病种确认表

精品文档.三明市基本医疗保险门诊特殊病种确认表姓名性别社会保障卡号年龄身份证号单位/村（居）委会名称电话医院名称申请门诊特殊病种种类科别病情诊断：病情摘要及治疗方法：副主任以上（含副主任）医师签名：年月日医院（医务科）审核意见：签章：年月日医管中心待遇审核确认意见：经办：复核：审批：签章：年月日一、携带材料：1、身份证或社会保障卡原件；2、门诊特殊病种确认表和疾病诊断证明书（除高血压、糖尿病可由符合条件的基层定点医疗机构出具外，其余病种均须由二级以上医院（含二级）副主任以上（含副上任）专科医师填写及医务科盖章；3、一寸彩色照片一张。二、特定病种还需提供的材料：（1）高血压、糖尿病还需提供该病种住院治疗的出院记录;无该病种出院记录的，则需提供该病种门诊三次的发票和药品费用清单；（2）慢性心功能衰竭（不全）还需提供该病种门诊治疗三次的发票和药品费用清单；（3）肝硬化（失代偿期）还需提供血清白蛋白、血清胆红素及凝血酶原时间的化验清单及B超或CT提示肝硬化及内镜发现食管胃底静脉曲张的报告单，或诊断本病的全标准：肝活细胞检查风假小叶形成的病理报告单。三、办理时间：正常上班时间。