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保定市第二中心医院血透室护理质量检查标准（100分）科室：考核人:考核时间：合格率：\=％评价要点考核方法考核结果√/×/无存在问题环境管理评价1.环境整洁，空气清新，每日进行有效的空气消毒。布局和流程满足工作需要，符合医院感染管理的要求，区分清洁区和污染区。实地查看2.洁具清洁，分别使用和放置实地查看3.各种仪器、设备清洁，按规定使用、保养、维护和放置。各种仪器、设备管理落实到人，责任明确。实地查看本项得分≥9分为优秀，≥8分为合格，＜8分为不合格人员1.有透析室相关制度、岗位职责、技术规范、操作规程，护士熟悉并执行考核一名护士管理2.护士长有年工作计划，月工作重点，目标明确，安排合理，并按时落实各项工作。查看资料3.有年度护理人员培训计划，有培训、考核记录。有培训效果的追踪和评价，根据评价结果，持续改进培训工作。查看资料4.科室有绩效考核方案，并有效实施。询问护士5.有护理人员紧急调配制度及调配方案，护士知晓。询问护士6.科室有质控小组，定期自查、评估、分析、整改，体现持续改进。查看资料7.工作人员着装符合要求查看护士着装本项得分≥19分为优秀，≥18分为合格，＜18分为不合格质量管理1.严格执行操作规程，执行透析医嘱，熟练掌握血液透析机及各种血液透析通路的护理、操作；透析中定期巡视患者，观察机器运转情况，做好透析记录。现场查看2.病床单元整洁，病人卧位及透析侧肢体舒适安全现场查看3.有紧急意外情况（停电、停水、火灾、地震等）和常见并发症（透析中低血压、肌肉痉挛、恶心和呕吐、头痛、胸痛和背痛、皮肤瘙痒、失衡综合征、透析器反应、心律失常、溶血、空气栓塞、发热、透析器破膜、体外循环凝血）的紧急处理预案。护士熟练掌握，有培训记录。查阅资料并考核一名护士4.有完整的意外情况及并发症登记，定期总结分析，有改进措施。现场查看5.有透析液和透析用水质量监测制度与执行的流程，有完整的水质量监测记录。现场查看6.透析液配制有操作常规，透析液配制符合要求。现场查看7.有设备的操作规范与设备维护制度，设备使用与维护有记录。现场查看8.掌握各种抢救设备、物品及药品的应用和管理现场查看9.护士知晓并落实宣教制度和健康教育内容（如饮食控制、血管通路的维护与监测等）。考核护士本项得分≥38分为优秀，≥36分为合格，＜36分为不合格安全1.严格落实查对制度和患者身份识别制度。现场查看管理2.抢救仪器、物品、药品完好率100%，处于备用状态，专人管理。现场查看3.对高危患者进行跌倒、坠床、压疮等风险评估，并采取措施防止意外事件的发生。询问患者4.毒、麻、剧、限、高危等备用药品专人管理，有严格交接班制度；急救车管理规范、有效。现场查看5.对应急预案与处理流程有演习（至少每年一次），有记录，有讨论与评价。查看资料本项得分≥9分为优秀，≥8分为合格，＜8分为不合格感染预防与控制1.有医院感染管理的相关制度，严格执行标准预防及手卫生规范。现场查看2.有传染病患者隔离制度与具体措施，并落实到位。隔离透析治疗间应配备专门治疗用品和相对固定的工作人员。现场查看3.患者使用的床单、被套、枕套等物品应当一人一用一更换。现场查看4.严格限制非工作人员及家属进入透析治疗区。现场查看5.透析管路预冲后必须4小时内使用，否则要重新预冲。询问患者6.每次透析结束后，应当对透析单元内透析机等设备设施表面、物品表面进行擦拭消毒，对透析机进行有效的水路消毒，对透析单元地面进行清洁，地面有血液、体液及分泌物污染时使用消毒液擦拭。现场查看7.每月进行空气、物体表面和医务人员手细菌培养。查看记录8.严格执行一次性使用物品的规章制度。现场查看9.医疗废物按《医疗废物管理条例》及有关规定进行分类和处理现场查看本项得分≥19分为优秀，≥18分为合格，＜18分为不合格说明：1.检查符合标准，请打“√”，不符合标准，请打“×”，科室无此项内容填“无”。2.每一项考核标准，回答不完整的填“×”，并写明存在的具体问题。2016年8月修订