睾丸扭转的超声诊断

睾丸扭转的超声诊断超声科主治医师韦善喜目录•睾丸的解剖概要•睾丸扭转临床定义及分型•大概病理过程•常见病因•探测方法及正常超声图•超声诊断及鉴别诊断•治疗•预防预后解剖概要•阴囊为一皮肤囊袋,位于阴茎根部与会阴之间，由阴囊中隔将阴囊分为两个部分，分别容纳左右侧的睾丸、附睾和精索下段。•阴囊组织的层次自外向内有以下几层结构：皮肤、肉膜、提睾肌筋膜和提睾肌、睾丸精索鞘膜以及睾丸固有鞘膜。睾丸固有鞘膜分为壁层和脏层。壁层和脏层之间为鞘膜腔，内有少量浆液。如下图解剖图•睾丸呈卵圆形，左右各一。成人睾丸长3-4cm，宽2-3cm，厚1-2cm，睾丸的包膜由鞘膜、白膜和血管膜构成。•附睾由头、体、尾三部分组成，分别附着在睾丸上端，睾丸体部后缘和睾丸下端。•精索为质软的圆索状结构，内有输精管、睾丸动脉、蔓状静脉丛、淋巴管、神经等。睾丸的血供•睾丸的血供主要来自于睾丸动脉,即精索内动脉，它起源于腹主动脉前部。睾丸静脉和附睾静脉分别离开睾丸和附睾，在精索内合成蔓状静脉从，它们和同名动脉伴行而上，左侧大致成直角注入左肾静脉，右侧以锐角直接注入下腔静脉。血供图血供图2临床定义•由于睾丸与精索的活动度过大，如果突然遇上用力或猛烈震荡等情况，睾丸与精索就会发生一定程度的扭转，称为睾丸扭转，也叫精索扭转。因精索自身扭转而致睾丸血液循环障碍，可引起睾丸、附睾缺血或坏死等一系列的病理变化。多发于青少年。扭转180－720°以上不等。临床诊断•诊断：睾丸扭转发病急骤，多于睡眠中发病，患者一侧睾丸和阴囊会剧烈疼痛。扭转初起时疼痛还局限在阴囊部位，以后会向下腹和会阴部发展，同时还会伴有呕吐、恶心或发热，阴囊出现红肿、压痛。主要诊断依据：•1.腹部突然出现剧痛。•2.睾丸出现剧痛。•3.发生扭转的睾丸在阴囊内的位置显得较正常睾丸稍高一些。•4.患儿可能会出现恶心、呕吐。•5.症状出现数小时后，阴囊会红肿、触痛。•睾丸扭转的临床表现主要是痛、肿。如果发生在小儿身上，往往更不容易诊断，小儿会有不明原因的厌食、躁动不安，病情一般发展较快。发病人群•睾丸扭转是睾丸疾病中最紧急的一种，约占睾丸疾病的35%-40%，从新生儿到老年均可发病。新生儿和青春期是发病的高峰期，据报道25岁以下的男性中，睾丸扭转的发生率为0.025%。睾丸扭转的分类•鞘膜内扭转：其又分为鞘膜内精索扭转和睾丸与附睾之间扭转；绝大多数都是鞘膜内扭转。•鞘膜外扭转：也叫精索扭转，较少见。病因•1、通过系膜相连：睾丸通过睾丸系膜与阴囊相连，由睾丸系膜将睾丸固定于阴囊。•2、系膜过长：有的胎儿在发育时会产生一侧或两侧睾丸系膜过长，鞘膜壁层的止点过高使睾丸在鞘膜内处于游离状态，即“钟-摆畸形”。•3、诱因：有报道40%的睾丸扭转发生在安静或睡眠中，可能是由于睡眠时迷走神经兴奋，促使提睾肌收缩频繁，加上睡眠中睾丸受挤压、体位突然改变、腹压增加、过度活动等容易诱发睾丸扭转。鞘膜外睾丸扭转的特征•此种类型临床少见。•扭转多在360°以上，发生时睾丸提至阴囊上口或腹股沟区。多与睾丸及精索的鞘膜与周围组织附着松弛，引起扭转。•几乎100%发生于围产期及新生儿期。某医院泌尿外科统计的睾丸扭转发生病因表睾丸扭转的临床检查方法•1、99Tc-RBC阴囊核素扫描是诊断睾丸扭转的金标准。原理是睾丸扭转血运障碍导致放射性不聚集的冷结节，表现为放射性分布稀疏或缺损。•2、现在随着高频彩色多普勒在临床的广泛应用，因高频超声扫查结合彩色多普勒因其简便快捷已成为临床诊断睾丸扭转的首选辅助检查方法。有文献报道CDFI诊断睾丸扭转的准确率可达到82%。与操作者的经验有很大关系。•3、实验室检查超声探测方法•1、仪器条件：采用高分辨力实时超声仪，7-10MHZ线阵式探头，近场聚焦。•2、体位：取仰卧位，暴露下腹部和外阴部。•检查时，探头应轻压睾丸，先对双侧睾丸和附睾作常规的长、短轴扫查，一般先探查无症状侧睾丸，作横切扫描时最好同时显示左、右两侧睾丸，以便对照。正常声像图如下：正常声像图正常睾丸图像睾丸扭转的超声诊断•急性期（少血供期）：见于不完全扭转（小于360°）或早期扭转（小于6小时）。声像图可为正常表现，或仅表现为阴囊壁的增厚，睾丸大小正常或轻度增大，实质回声均匀减低，内可见小片坏死区，精索组织增粗扭曲，大多数睾丸内可探及少量点状血流信号，部分患者可探及不到血流信号，动脉血流频谱为低速低阻型。认识此型是挽救睾丸的关键，应认真鉴别。睾丸扭转的超声诊断•亚急性期（缺血供期）•6小时到2周•比急性期表现明显，因精索血流中断，表现睾丸、附睾均肿大。回声强弱不均，可伴有液化坏死无回声区，可有鞘膜积液及血肿形成，CDFI大多数睾丸、附睾内无血流信号，少数可见少量血流信号。慢性期•亚急性期的继续进展•发展表现为睾丸缩小，实质呈低回声，不均匀，可伴有钙化点。•附睾可肿大，尤其体、尾部肿大更甚。•CDFI表现为睾丸、附睾内未见血流信号，而周围组织血流信号可增多。典型左侧睾丸扭转并坏死图，内无血流信号对侧正常睾丸，血流信号丰富•左侧睾丸扭转图，睾丸肿大饱满，右侧睾丸正常内见局灶性的更低回声坏死灶•••鉴别诊断•睾丸炎、附睾炎•睾丸附件扭转•阴囊外伤血肿•腹股沟疝•睾丸肿瘤•隐睾扭转与急性睾丸、附睾炎鉴别•睾丸炎常由于流行性腮腺炎或化脓性细菌感染引起。附睾炎继常发于后尿道感染或其他，多发生于附睾尾部，多见于中青年。•三者症状相似，均有阴囊肿痛症状，学者报道单凭症状和体征三者很难做出正确诊断。•CDFI帮助诊断作用极大：睾丸扭转大多血流信号消失或减少，睾丸、附睾炎则大多数血流信号增多。•极需注意睾丸扭转自发松解后血流信号也是丰富的，故睾丸形态及内部回声有助鉴别诊断。左侧附睾炎图像、内部血流信号丰富•附睾炎包块声像图•与睾丸附件扭转鉴别•睾丸附件是中肾管或副中肾管发育残留的结构，不具有生理功能。•可位于睾丸上极、附睾头部、附于输精管上、附于输精管远端•超声表现为睾丸或附睾之间或两者旁边见一不均质高回声结节，而睾丸扭转时表现为睾丸上方的高回声结节，而且要大得多。•附件扭转时睾丸、附睾内部大多血流信号增多，是鉴别要点。与阴囊外伤、腹股沟疝鉴别•阴囊血肿•这类病人一般有较明确的外伤史。详细询问病史结合超声图像不难鉴别。若血肿较大睾丸受压显示不清，则与睾丸扭转难于鉴别。•腹股沟疝•仔细观察病灶与腹股沟管、腹腔的关系鉴别不难。与睾丸肿瘤鉴别•弥漫型睾丸实质性占位于睾丸扭转较难鉴别，详细结合病史结合彩色多普勒可帮助诊断。与隐睾扭转鉴别•治疗•治疗原则：复位越早越好。对睾丸扭转的治疗要争分夺秒。一旦确诊或高度怀疑本病时应迅速果断的实施探查术，以保留和挽救睾丸，保护生精功能。•方法：•1.手术复位•睾丸扭转作出诊断后，应争取时间立即手术复位，争取在症状出现6小时内完成手术。将扭转的睾丸复位后观察血运正常，再行睾丸、精索与阴囊内层鞘膜间断缝合固定，以免术后复发。如术中发现睾丸血循环极差，复位后仍不能恢复，应切除睾丸。•2.手法复位•一般在病初可以试行。应先给予镇痛剂及解痉剂，半小时后再将横位并上提的睾丸进行轻柔的手法复位。复位成功后再用“丁”字带托起阴囊，让患侧睾丸充分休息。但手法复位后容易复发，故手法复位成功后宜再行手术复位。•手法复位术后可以冰敷，以减轻疼痛和水肿。对侧睾丸是否需行固定术？•由于睾丸扭转的解剖性异常存在于双侧睾丸，另一侧以后也可能发生扭转，且一侧睾丸切除术后，往往对侧睾丸也因为发病时血流反射性减少，继发精系退行性改变，以致影响以后的生育能力，所以多数专家认为，应该对对侧正常睾丸采取抬高固定术，术后行提精、按摩、理疗等保护性措施，以保全其生育功能。•睾丸存活的判断•与扭转程度及扭转时间有关•不论扭转程度，当扭转发生6小时内手术，睾丸存活率80%-100%，扭转6小时之后生精细胞极易已经发生不可逆损伤。•扭转90°、180°、360°、720°程度不等时，多少小时内手术睾丸可存活率则不统一，因为生精细胞不可逆损伤时间可不同。•扭转发生24小时以上者，睾丸多无存活可能保留睾丸术后的随访•研究表明，睾丸缺血6小时即对生精功能产生严重损害，更严重的是，它可以引起对侧睾丸细胞凋亡，并诱导产生抗精子抗体，使精子数量减少，精液质量下降，影响生育能力，故确定睾丸扭转已不可逆，必须手术切除，如果行保睾术，术后仍需密切观察睾丸恢复情况，以免术后睾丸坏死影响对侧睾丸生精，导致不育。•术后随访包块双侧睾丸大小、血流信号情况、性功能、实验室生精功能检查等。本院病例，左侧睾丸保留术后一年复查萎缩，对侧睾丸弥漫性改变预防•目前尚无明确措施可有效的预防睾丸扭转的发生。•可加强青少年甚至是成年人对睾丸扭转疾病的认识，睾丸疼痛怀疑睾丸扭转时应该不麻痹大意，不一忍再忍，要及时到正规医院就诊。•加强对临床首诊医师对该病的认识，尤其是不典型病例，应仔细询问病史及详细的做体格检查，结合辅助检查，避免及减少漏诊及误诊也是重要预防手段。•有某医院文献报道行9例睾丸扭转保睾手术，6例恢复良好，3例患侧睾丸轻度萎缩、血流减少，对侧睾丸无异常。•6例恢复良好，精液均正常•3例患者睾丸轻度萎缩中，2例睾丸生精功能下降，1例导致5年未育总结：CDFI注意事项1、典型的睾丸扭转表现为睾丸肿大、回声不均、内部无血流信号，结合临床症状不难诊断。2、急性期睾丸形态改变不明显或接近正常，睾丸动脉血流信号减少不明显，CDFI仍可见较多血流信号而误诊为正常睾丸，需要特别引起注意，故有典型临床症状及二维超声表现的，应告知临床主管医师此种情况，必要时可行阴囊穿刺，抽出暗红色血性渗液，有助睾丸扭转的诊断。此期较少碰到。总结：CDFI注意事项3、若睾丸扭转角度小，行程不全扭转，CDFI则尚难显示血流信号减少。需观察精索有无增粗改变4、儿童睾丸尚未发育成熟，睾丸内血流成分少且流速低，可能出现无血流信号的“假阳性”。5、睾丸扭转的术后监测也是超声的重要任务。有专家建议术后一两个月内即复查小结重点与难点1、掌握睾丸解剖结构2、睾丸扭转的超声诊断及鉴别诊断3、掌握睾丸扭转行保睾术后超声随访观察项目4、熟悉睾丸扭转的临床诊断、病因及基本病理过程5、熟悉睾丸扭转的治疗方法及预防预后•难点：1、急性期或不全扭转的超声诊断2、睾丸扭转的鉴别诊断•感谢大家聆听！祝大家生活愉快！•超声科韦善喜主治医师•18176805580•[e-mail]