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手外伤的康复成都医学院附一院康复医学教研室2021/3/15成都医学院第一附属医院2手外伤康复概述康复评定康复治疗教学目的掌握手外伤的基本康复步骤及方法熟悉手部的临床解剖熟悉手外伤的临床检查与康复评定重点与难点重点：手肌腱修复术后的康复难点：手部的临床解剖及肌腱修复术后的康复2021/3/15成都医学院第一附属医院6概念分类病因诊断一、概述1.概念双手是日常生活和工作中最常用到的一个器官，由于手部在多数情况下没有太多的保护，而又需要不断地接触各种工具和物件，在外伤（如摔倒或撞击）时，其反射性地扶持、支撑，也使得它成为全身最易受伤的一个部分。也正是因为双手的重要性，如何正确地处理手部的外伤，使其得到更快、更完全的功能和外观的恢复，也就成为广大患者和手外科医生所共同关注的问题1.概念定义：手外伤康复是在手外科的诊断和处理的基础上，针对手功能障碍的各种因素，例如瘢痕、挛缩、粘连、肿胀、关节僵硬、肌萎缩、感觉丧失或异常等，采取相应的物理疗法、运动疗法、作业疗法以及手夹板、辅助器具等手段，使伤手恢复最大程度的功能，以适应每日日常生活活动和工作、学习。发病率约占创伤总数的l/3；绝大多数手外伤患者需要手术治疗。1.概念手的生理功能手是具有运动和感觉功能的器官，所以运动与感觉在手部具有同等的重要性。手的动作精细，繁多，其基本动作大致可归纳为六种，即：提物动作；夹物动作；平持动作；钳捏动作；握圆柱动作和拧圆盘动作。1.概念手的生理功能手具有丰富的感觉神经，尤其是手指的掌面以及正中神经分布的区域，通过手的触觉可以知道物体的大小、轻重、质地和温度。特别是指腹有更完善的感觉，所以人们在工作及ADL中能做许多精细动作，可以不借助视力的帮助完成系鞋带，扣钮扣等，盲人可用手指来触读盲文。指腹外伤缺损后，虽可植皮修复，但很难完全恢复全部感觉功能。2.分类依据不同的标准可以将手外伤分成很多不同的类别，多将手外伤分为开放性损伤和闭合性损伤两大类即可。开放性损伤：是指存在皮肤破损的手部外伤。闭合性损伤：对于闭合性损伤，大多数患者容易忽略其严重性3.病因损伤原因常见以下几种1.刺伤2.锐器伤3.钝器伤4.挤压伤5.火器伤4、诊断症状：有外伤史,临床表现为手部疼痛、局部肿胀、畸形等体征：手部压痛或叩击痛、异常活动或骨擦音、运动障碍或感觉异常、肌萎缩、关节僵硬辅查：骨关节损伤需X线摄片检查；肌肉麻痹需要做电生理检查1.皮肤2.肌肉、肌腱3.血管、神经4.骨与关节二、康复评定功能评定关节活动度测量肌力测试感觉测试肢体容积测量灵巧性、协调性测试一般检查望诊触诊动诊量诊特殊检查1、一般检查包括望诊、触诊、动诊和量诊四部分。通过一般检查可对手结构与功能变化总体评价⒈望诊：包括皮肤的营养情况，色泽、纹理、有无瘢痕，有无伤口，皮肤有无红肿、溃疡及窦道，手及手指有无畸形等休息位在正常情况下，当手在不用任何力量时，手的内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，这种手的自然位置称“手的休息位”。手的休息位是，腕关节背伸约10°～15°，并有轻度尺偏；手指的掌指关节及指间关节呈半屈曲状态，从示指到小指，越向尺侧屈曲越多。各指尖端指向舟骨结节；拇指轻度外展，指腹接近或触及示指远节指间关节的桡侧。无论在手部损伤的诊断上、畸形的矫正时或是在肌腱修复手术中，都需要用“手的休息位”这一概念作参考手的休息位休息位：内在肌和外在肌张力处于相对平衡状态，腕关节微背伸约10°～15°，并有轻度尺偏。功能位功能位:手在这个位置上能够很快地做出不同的动作手的功能位:腕背伸约20°～25°，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈。其它手指略为分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。了解手的功能位对处理手外伤，特别是骨折固定和包扎时有用途，包扎固定伤手应尽可能使手处于功能位，否则将常会影响手的功能恢复。手的功能位功能位：腕背伸约20°～25°，拇指处于对掌位，掌指及指间关节微屈。其他手指略分开，掌指关节及近侧指间关节半屈曲，远侧指间关节微屈曲。1、一般检查⒉触诊：可感觉皮肤的温度、弹性、软组织质地、压痛，以及检查皮肤毛细血管反应，判断手指的血液循环情况。⒊动诊：是对手部关节活动的检查。动诊又可分为主动及被动活动。⒋量诊：包括关节活动度、肢体周径、肢体长度和容积的测定。手的量诊关节活动度－量角器、距离肢体周经－双测对比肢体长度－双测对比肢体体积－体积测量仪，阿基米德定律2.功能评定－关节活动度的检查肌腱功能评定的方法有Boyes法（1950）、Kleinert法（1973）、TAM法（Eaton,1975）、Strickland法（1980）。以上方法以TAM法（totalactivemotion，TAM）最常用，为美国手外科学会、国际手外科学会1975年推荐使用，故仅介绍TAM法2.功能评定－关节活动度的检查Eaton（1975）首先提出测量关节总主动活动度（Totalactivemovement,TAM），作为一种肌腱功能评定的方法优点是较全面地反映手指肌腱功能情况，也可以对比手术前后的主动、被动活动情况，实用价值大。其缺点是测量及计算方法稍繁琐。TAM=（掌指关节屈曲度数+近指关节屈曲度数+远指关节屈曲度数）—(掌指关节伸直受限度数+近指关伸直受限度数+远指关节伸直受限度数)正常值：TAM=（80°+110°+70°）-(0°+0°+0°)=260°2.功能评定－关节活动度的检查MP、PIP、DIPTAM=A（MPf+PIPf+DIPf）-A（MPe+PIPe+DIPe）TPM=P（MPf+PIPf+DIPf）-P（MPe+PIPe+DIPe）关节活动度－量角器、距离评价标准正常,TAM约260°优：TAM〉220°屈伸活动正常良：TAM200°～220°为健侧75%以上中：TAM180°～200°为健侧50%以上差：TAM〈180°为健侧50%以下极差：其结果不如术前功能评定－肌力测试MMT握力计捏力计功能评定－感觉测试浅感觉：痛觉、触觉、温度觉、深感觉：运动觉、位置觉、振动觉复合感觉：定位觉、两点辨别觉、图形觉、实体觉、材质辨别觉、重量觉整体功能测试Jebson手功能测试明尼苏达操作等级测试MRMTPurdue钉板测试2021/3/15成都医学院第一附属医院30三、康复治疗㈠手外伤常见问题的处理1.水肿水肿无论是创伤或炎症都会引起组织水肿。皮下组织、筋膜间隙、肌肉间筋膜和腱鞘、关节囊等都会浸于浆液素性渗出液内。如果渗出液不及时清除，将会机化造成上述组织的粘连、僵硬。因此，水肿必须尽快消除，否则将会出现恶性循环。如果水肿在早期得到控制，使之降至最低程度，就能很快恢复活动。1.水肿水肿预防及处理方法：①抬高患肢，肢体远端应高于近端，近端应高于心脏水平线以上。②手夹板固定患肢，固定范围一般不包括掌指关节，使指间关节和掌指关节能主动活动。③主动运动。④一旦已形成慢性水肿，则需采用加压治疗，如弹力手套、弹力绷带等。⑤理疗，如短波、超声波、音频电疗法等。⒉疼痛与过敏手内的神经末梢非常丰富，而且位于体表，加上腕管较紧，所以痛觉较显著。滑膜、腱鞘和骨膜也都有神经末梢，任何刺激必然会产生剧烈疼痛。这些疼痛与损伤程度不一定成正比，同时还可出现血管运动紊乱、骨质疏松、肌萎缩、关节僵硬等症状，严重者称之为反射性交感神经营养不良综合症（RSD）。⒉疼痛与过敏处理方法：①早期诊断。②患侧部位用夹板固定。③抬高患肢，控制水肿。④肢体正常部位应主动活动。⑤肢体固定部位可作等长收缩练习。⑥可选用镇静剂。⑦检查有否神经卡压，如腕管的正中神经。⑧可用经皮神经电刺激（TENS），或早期作星状结节阻滞术⒊关节僵硬关节挛缩的起因是水肿，随之而来的是活动消失。当韧带松弛和水肿后，即发生纤维素沉积，韧带缩短、挛缩。最难处理的问题是掌指关节过伸和近端指间关节屈曲挛缩畸形。处理方法：①应及早开始活动，控制水肿。②对于轻度挛缩可采取主动运动、主动助动及被动运动练习。③动力型手夹板牵引，被动屈曲掌指关节及被动伸直近端指间关节。④重度挛缩畸形应采用手术治疗，如关节囊松解或侧副韧带切除。⒋肌力和耐力下降肌力和耐力下降许多日常生活活动有赖于强度和耐力的综合，所以康复不仅要恢复强度，而且还要增加手的耐力，减少疲劳度。处理方法：①主动运动练习。②进行性抗阻运动练习。⒌肩关节僵硬肩关节僵硬肩关节的关节囊松弛，而且有许多滑囊。上肢损伤后或长时间制动，肩部许多滑囊很快出现挛缩和粘连。由于滑囊内有丰富的疼痛纤维末梢，会引起剧烈疼痛，从而使肩部ROM受限，手功能也随之下降。处理方法：①手在头部上方的位置进行全幅度运动。②肩部钟摆运动。（二）手部骨折的康复手部骨结构及特点8块腕骨（舟月三角豆，大小头状钩）5块掌骨14块指骨骨短小，参与构成的关节多，功能要求高。骨折部位Colle’s骨折典型移位腕部：Colle’s骨折舟骨骨折（骨不连）月骨骨折（无菌性坏死)掌骨骨折指骨骨折康复治疗基本原则(1)进行早期整复良好的肢体固定位置功能位,腕关节20-30°背伸,拇指对指,掌指关节半屈合适的固定范围腕关节不超过掌横纹,手指骨折患指固定治疗原则：复位、固定、功能锻炼长时间固定和持续水肿是关节僵硬的最主要原因早期康复重点：控制水肿，促进骨折愈合稳定性骨折：肿胀和疼痛减轻，即可主动活动不稳定性骨折：固定3周再开始主动运动训练康复治疗基本原则(1)手指掌指关节康复治疗基本原则(2)合理选择固定方法重视伴随损伤的处理积极开展早期运动关节强直的防治治疗重点骨折固定期（早期）消肿止痛，促进骨折愈合。⑴抬高肢体⑵主动运动⑶物理疗法骨折愈合期（后期）：（1）消除残存的肿胀；（2）软化和松解纤维瘢痕组织；（3）增加关节的ROM；（4）恢复正常的肌力和耐力；（5）恢复手功能协调和灵活性。(1)物理治疗(2)按摩(3)运动锻炼(4)支具和矫形器的应用(5)作业疗法治疗方法肌腱损伤神经损伤关节强直骨延迟愈合/不愈合或骨坏死手部骨折常见并发症早期处理损伤良好的固定位置早期功能锻炼关节强直的防治1．分型①结节部骨折：骨折线位于舟状骨远端结节处；多有韧带附着，血供丰富，愈合较快②腰部骨折：最多见，血供较差，愈合时间多在3个月以上。约有l/3病例可发生骨折不愈合③近端骨折：血供几乎完全中断；骨不愈合及无菌性坏死率高达60％以上(一)舟状骨骨折2021/3/15成都医学院第一附属医院522．康复治疗要点(1)新鲜骨折：石膏固定10~12周、腕关节功能位、拇指外展对掌位(2)陈旧骨折：伤后3周以上，按前法进行固定，直至愈合；(3)假关节形成病例：植骨融合术、桡骨茎突切除术、螺丝钉内固定术；(4)舟状骨无菌性坏死：舟状骨切除术、腕关节融合术；石膏固定期：主动训练肩、肘关节及末被固定的手指；避免患手做强力的握持动作；去除石膏后腕无力，训练期间应使用夹板保护(一)舟状骨骨折1．拇指掌骨基底骨折(1)固定期：伤手示、中、环、小指被动运动与主动运动；健手辅助伤手进行指间关节的屈伸运动；局部疼痛消失后，主动运动为主。(2)骨折愈合后：①拇指外展、内收、对掌及屈伸活动训练开始时以被动为主，用健手握住拇指进行②1周后，主动运动为主，运动幅度逐渐加大③先进行蜡浴或蜡饼的局部蜡疗，效果更好(二)掌骨骨折2021/3/15成都医学院第一附属医院552.其他掌骨基底骨折：骨折移位明显时给予复位；石膏托固定4周；逐步开始手指的主动运动3.掌骨干骨折：骨折复位后；用前臂至近节手指石膏固定6周；指间关节可自由活动(二)掌骨骨折4.掌骨颈骨折(1)骨折整复后：石膏或夹板固定3～6周，维持腕关节15～20°伸直位，掌指关节70°屈曲(2)固定期：拇指和健指的被动运动为主；术后3～5天进行DIP和PIP被动运动，1周后主动运动：腕关节和肘、肩关节的主动运动，禁止MP关节的主动和被动运动(3)3～6周去除夹板，伤指MP关节开始运动；被动附加运动，松动关节，后改为助动加主动运动；MP关节活动范围明显改善时，可主动抗阻运动训练伤后8周，进行肌力、耐力训练掌骨骨折并发症：背侧水肿，伸肌腱粘连，关节囊挛缩，内在肌挛缩(二)掌骨骨折1．分型①近节指骨骨