热射病的分级预防

热射病的分级预防搬运工前言前言概念热痉挛（HeatCramp）热衰竭（HeatExhaution）热射病（HeatStroke）重症中暑的分型热射病典型的临床表现：高热达40℃或更高、无汗、意识障碍（嗜睡、昏迷）、全身肌肉抽搐。前驱症状有全身软弱、乏力、头晕、头痛、恶心、出汗减少。是致命性中暑。概念热射病分型非劳力性热射病(classic／nonexertionalheatstoke，CHS)劳力性热射病(exertionalheat，EHS)概念2016年7月9日——7月15日对参加首届全军热射病防治业务培训班共计1652人。全军基层卫生人员热射病知识知晓情况调查对象共发放调查问卷1652份，收回1469份，合格问卷1439份，有效答卷收回率87.11%。五个战区参训人数北部最多、西部最少；参加问卷调查人数中部最多、东部最少。热射病相关知识七方面：①主观了解热射病的程度及渠道；②危险因素（好发气候及人群）；③诊断要点；④病因分型；⑤救治要点；⑥目标体温及降至目标体温的时间；⑦预后。全军基层卫生人员热射病知识知晓情况调研内容回答出以下核心内容判定为正确①诊断要点：核心体温40℃伴有意识障碍；②病因分型：劳力性热射病和非劳力性热射病；③治疗降温目标及降至目标温度所需要的时间：同时满足30min、39℃和2h、38.5℃。全军基层卫生人员热射病知识知晓情况判断标准1.主观了解热射病的程度、渠道结果全军基层卫生人员热射病知识知晓情况比例数依次为：东部97.37%、北部96.02%、中部94.69%、南部90.64%、西部88.75%；相关知识的获取途径：医学网络最多54.8%，其次学习班37.6%2、发病危险因素知晓情况项目人数比例（%）高危气候高温140497.6高湿128889.9太阳直射91263.4高危人群老年体弱78954.8独居者43029.9甲亢患者25317.6应用利尿剂者22515.6军人123185.5旅行者46632.4运动员96767.2高危气候与人群全军基层卫生人员热射病知识知晓情况结果项目人数比例（%）诊断要点106874.32病因分型71347.76救治要点迅速降温138896.5血液净化75452.4防DIC109876.3降温目标及时间27519.11预后死亡风险很高131391.2会遗留后遗症88661.6全军基层卫生人员热射病知识知晓情况2、诊断、治疗手段及预后的知晓情况结果结论与启示1.参加调研人员范围：调研涉及的军兵种全、范围广、人数多。全军基层卫生人员热射病知识知晓情况2.参加调研人员成分：从年龄、军龄及学历职称构成分析，该群体为军队基层卫生的骨干力量——必要性；目前我军尚缺乏对部队基层指挥官该部分知识的调研资料。结论与启示2.参加调研人员成分：外军的经验及卫勤保障体系说明，对于热射病的有效防治局限于卫生机构是远远不够的。单兵知识普及可以有效的遏制内源性因素带来的问题；作战训练部门的指挥官具备相应的基本知识，有效的结合我军新训练大纲制定相应的训练计划，对于更有效遏制热射病的发生将起到积极推动作用。全军基层卫生人员热射病知识知晓情况结论与启示全军基层卫生人员热射病知识知晓情况3.热射病核心内容掌握情况：全军基层卫生的人员了解如何诊断热射病、知道其不良预后，知道发生问题需要及时处理，但对迅速降温这一救治手段仅停留在纸面上，具体实施的目标和需掌握的时间远没有真正掌握。结论与启示全军基层卫生人员热射病知识知晓情况4.完成答卷的配合度：本次调查有效答卷的收回率87%，回答问题的缺失率在4%；英军在一项热环境中集中训练的英国士兵热相关疾病的危险因素调查中问卷收回率仅为38.5%*。*Moore,A.C.,etal.,RiskfactorsforheatillnessamongBritishsoldiersinthehotCollectiveTrainingEnvironment.JRArmyMedCorps,2016.162(6):p.434-439.祖国医学《黄帝内经》——上医治未病预防远胜于治疗预防远胜于治疗疾病角度的分级预防二级预防——“三早”预防一级预防——病因预防三级预防——并发症预防一级预防：病因预防劳力性热射病：对于容易发生劳力性热射病的高温作业人员、运动员及军人等，应进行健康科普教育，运动前筛查潜在疾病，进行HTT（耐热测试），指导热习服。疾病角度的分级预防二级预防：早发现、早诊断、早治疗.早识别、早降温能改善预后，降低劳力性热射病的发生率和病死率[1]。劳力性热射病的预后与高热持续时间直接相关,早期识别并快速降温能降低热射病的发病生率及病死率[2-4]。1.ZellerL，NovackV，BarskiL，etal.Exertionalheatstroke：clinicalcharacteristics，diagnosticandtherapeuticconsiderations［J］.EurJInternMed，2011，22（3）：296-299.2.CasaDJ，McDermottBP，LeeEC，etal.Coldwaterimmersion：thegoldstandardforexertionalheatstroketreatment［J］.ExercSportSciRev，2007，35（3）：141-149.3.KashiyamaT.Firstaidofheat-relatedillness［J］.NihonRinsho，2012，70（6）：957-9604.CasaDJ，ArmstrongLE，GanioMS，etal.Exertionalheatstrokeincompetitiveathletes［J］.CurrSportsMedRep，2005，4（6）：309-317.疾病角度的分级预防三级预防：临床预防减少热射病并发症、后遗症最有效的措施仍然是尽早处理。高热、急性肾损伤、弥散性血管内凝血（DIC）等并发症影响预后，快速降温是最有效措施，而连续性肾脏替代治疗（CRRT）可以尽快降低基础体温、改善肾功能、纠正电解质内环境紊乱、肝损伤及清除炎性介质。故早期救治的3个关键点为迅速降低核心体温、进行血液净化、防治DIC。疾病角度的分级预防对热环境集中训练的英军士兵热相关疾病的危险因素研究，认为外源性危险因素高于内源性因素，提出部署前聚焦限制内源危险因素，部署中减少外源危险因素，发生问题立即医疗干预的策略*。——“marginalgains”不同人员的分层级预防指挥官层面预防——基于外源性因素的预防士兵层面预防——基于内源性因素的预防医疗保障层面预防——基于内外源因素的预防不同人员的分层级预防1)超重或肥胖2)缺乏锻炼3)缺乏足够睡眠4)吸烟（不包括已戒烟者）5)执行任务前48小时饮酒6)已存在轻度疾病（如腹泻、感冒、发热）7)脱水士兵层面预防个人危险因素8)服用过处方或非处方药（如抗组胺药、非甾体类抗炎药）9)摄入非法药物，如致幻药10)执行任务前48小时接受过疫苗注射11)营养状况差12)执行任务前24小时乘坐过航空器13)未进行充分的热习服14)热相关性疾病的病史士兵层面预防个人危险因素指挥官层面预防定义：热相关性疾病传统意义上分为热衰竭(H-exhaust)和热射病（H-stroke），在军事实践中，两者有时难以区分。生理学：热储备=热吸收-热消耗病理学：干热和湿热环境都会增加士兵生活、操作、训练和战斗的热负荷，其后果轻则影响训练效果，重则引起热相关性疾病，甚至死亡。1、对热相关疾病的认知指挥官层面预防执行任务的环境显著影响参训人员自身散热的效率和速度。执行任务活动中主要的散热方式通过汗液挥发实现，环境的温度、湿度以及风速对此影响甚大。此类因素可通过环境温度指数体现，即湿球温度指数（WBGT）。需要提醒的是，WBGT只是一个总体危险因素指数，具体应用时仅供参考。2、对热环境的认知湿球温度指数（WBGT）图：温度、湿度与热指数的关系湿球温度指数（WBGT）指挥官层面预防机体热量的产生与任务强度密切相关。在英国军队，热损伤减员（Heatcasualties）的最主要原因是耐力负荷活动（enduranceloadedactivities）,如扛圆木跑、负重跑（肩扛担架或木架）、体能测试、负重行军等。考核大纲：5000m跑、5公里武装越野、背沙袋跑3、对任务强度的认知热习服——指经过后天训练，获得对热的耐受。是后天获得的，指对热环境不适应的人，在热刺激的反复作用下，可出现一系列生理、心理、行为、形态方面的适应性反应，使机体对热应激的适应能力逐步增强，不适感消失，对热耐受能力提高的现象。指挥官层面预防4、掌握、指导热习服指挥官层面预防内因+外因：个人因素、环境因素、训练任务、防控不到位热射病个人负荷环境5、预估风险、做好训练/作战的各项准备1.个人危险因素2.环境条件3.任务类型、强度、时长以及修整时间点的设置4.个人意志：个人的（参战/训）意志，也即个人求胜欲，无论个人自觉还是指挥官强制，都是热消耗性疾病的个人潜在危险因素。指挥官层面预防指挥员要充分明确以下因素，并制定计划：指挥员要充分明确以下因素，并制定计划：指挥官层面预防5.补水（种类、量/h）6.被装及负重7.气候的习服8.伤员后送链以及急救人员配备体能活动期间，尤其是热环境下，着装过多不利散热时，参战/训人员应注意以下症状，必要时及时送医。1.躁动2.与周围环境无关的不当行为，如任务过程中出现的醉酒样表现3.恶心或呕吐4.步态不稳或失衡5.抽搐6.视力受损7.意识模糊、晕倒或意识丧失8.头晕或眩晕指挥官层面预防6、热相关疾病的甄别与送医医疗保障层面预防专病培训：热相关疾病、中暑、热射病分层培训：士兵、指挥官、基层医务人员、基层骨干1、宣教与培训医疗保障层面预防——宣教-医疗保障层面预防医疗保障层面预防医疗保障层面预防依据气候、任务强度制定分级保障措施跟训保障“前中后、人境物”六字原则：“前中后”——训练前、中、后“人、境、物”——人员、环境、物品二人、三境、四物2、专项保障（1）人员准备：参训人：掌握参训人数，训练前进行初检筛查，询问参训人员近日身体状况、测训练当日体温，筛检不适宜参训的人员，确定重点跟踪保障对象并加以标识（固定位置粘贴标示贴）。医疗保障层面预防2、专项保障——训练前准备（1）人员准备：保训人：确定保障人数（包括医生、护士、担架员、司机），组成由医生、护士及担架员（或卫生员）在内的数个保障小组，设立组长，制定保障预案，根据人员组成进行任务分工并责任到人。医疗保障层面预防2、专项保障——训练前准备预防措施——保障“人员”——二人（参训人、保训人，二人训前协调会）1.参训人员：数量、年龄、筛查、确定重点2.保障人员：分组、分工、制定预案行动之前开协调会（2）环境条件准备（三境）气象条件：利用湿度温度测定仪（WBGT指数仪）掌握热指数；训练场地：根据训练条件进行保障布点，原则上1-2km设1个保障点，每个保障点由1个保障小组负责，备齐相应物品；后送途径：熟悉后送及救援医疗机构的联系电话及后送路线。医疗保障层面预防1、气候：监测当日温度、湿度、风速2、场地：条件、沿途布点3、后送：医院、电话、路途预防措施——保障“环境”——三境（3）物品准备（四物）①监测物品：非接触红外线额温计、血压计、心电监护仪②降温物品：冰块、毛巾、口服淡盐水、降温袋、各种可利用的物品③治疗物品：输液用品、吸氧装置、④保障物品：担架、救护车等。医疗保障层面预防预防措施——一种热射病野外降温袋重量：1.4kg展开市售成品冷源野外施工的工人、荒漠训练/作战的士兵、户外探险运动者，周边无合适天然水源，随行携带的饮用水量少且温度也不低，无法随行大型专用抢救设备，无合适备用降温手段、水源不足，患者转运路途远时间较长等等。1、监测2、治疗3、降温4、保障预防措施——保障物品——四物评估、记录（跑步的距离、是否负重、生命体征、用药）查体预防措施——保障2.训练中跟踪：训练途中按分工跟踪，发现情况及时有序处