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胸部损伤病人的护理本章重点掌握：连枷胸、各类气胸及血胸的概念；开放性气胸、张力性气胸的急救处理；胸部损伤病人的护理措施及胸膜腔闭式引流的护理措施。熟悉：胸部损伤、各类气胸、心包填塞的临床表现。了解：肋骨骨折的处理原则。案例导入李先生，22岁，1小时前车祸伤及右胸部，呼吸急促，嘴唇发紫，辗转不安，急诊入院，体温37.5℃，心率110次/分，呼吸32次/分，血压80/50mmHg，肋间隙饱满，气管明显向左侧移位，右侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音消失。作为急诊科护士，请思考：1.应首先通知哪科医生会诊？2.应如何配合医生进行紧急处理？第一节胸部损伤病人的护理解剖及生理解剖：胸壁--胸椎、胸骨、肋骨--肌群、软组织、皮肤胸部胸膜—脏、壁层脏器—心、肺、主动脉、大血管食管、迷走神经、气管作用：支撑保护内脏，参与呼吸功能生理：胸膜腔正常负压为-8~-10cmH2O胸部损伤无论平时或战时，胸部均易受损伤。胸部损伤根据胸膜腔是否与外界相通，分为闭合性开放性胸部损伤分类胸部损伤闭合性损伤开放性损伤软组织挫伤、单纯肋骨骨折气胸血胸胸内脏器损伤膈肌损伤钝性伤穿透伤第一节胸部损伤病人的护理暴力挤压、冲撞、钝器闭合性胸部损伤轻重挫伤骨折气胸血胸心脏挫伤肺爆震伤、创伤性窒息利器、火器开放性损伤（重）气胸血胸呼吸、循环损伤衰竭、死亡肋骨骨折最常见，肋骨的完整性和连续性中断分类：单根和多根骨折，同一根肋骨可有一处或多处骨折部位：多见第4-7肋骨骨折(长,薄)第1-3肋骨少见（锁骨、肩胛骨和肌肉）第8-10肋骨不易折断(肋弓，与胸骨相连弹性大第11-12肋骨较少发生骨折(游离)病因外来暴力：直接、间接老年人因咳嗽或喷嚏引起病理性骨折：肿瘤侵犯、营养不良根据损伤因素分①直接暴力常使着力处的肋骨向内弯曲，断端可刺破肋间血管、胸膜及肺，产生血胸、气胸或血气胸；断端向内移位根据损伤因素分②间断暴力当前后挤压胸部时，造成肋骨向外过度弯曲致肋骨中段折断，断端若刺破皮肤，则形成开放性骨折。断端向外移位分类根据骨折断端是否与外界相通，分为开放性肋骨骨折和闭合性肋骨骨折根据损伤程度肋骨骨折单根骨折多根骨折单处骨折多处骨折单处骨折多处骨折一、肋骨骨折病人的护理病理生理单根或数根肋骨有完整的肋骨支撑呼吸功能影响不大单处骨折尖锐的肋骨端段向内移位胸膜肺组织气胸、血胸等刺破肋间血管出血撕破A喷射性出血恶化多处多根肋骨骨折前侧局部胸壁软化反常呼吸运动（连枷胸）胸腔内压力不平衡缺氧二氧化碳潴留功能衰竭病人因疼痛不敢作深呼吸和有效的咳嗽，使呼吸道分泌物潴留，引起肺炎或肺不张。连枷胸：相邻多根多处肋骨骨折时，将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，这种胸廓称为连枷胸一、肋骨骨折病人的护理吸气时----胸腔压力变小废气胸壁内陷纵膈、心脏移位膈肌下降吸气呼气时----胸腔压力变大纵膈、心脏移位废气胸壁外突膈肌上升呼气•如果软化区范围较广泛，由于两侧胸膜腔内压力不均衡，使纵隔随呼吸左右摆动，引起体内缺氧和二氧化碳潴留，并影响静脉血液回流，严重的可发生呼吸和循环衰竭。临床表现(1)症状•局部疼痛，尤其在深呼吸、咳嗽或变动体位时疼痛加剧。•如合并气胸、血胸则出现相应症状。辅助检查血常规：可有血红蛋白和红细胞压积下降X线：可显示肋骨骨折线、断端错位及血气胸等CT：肋软骨骨折能显像；肋骨三维重建CT可以更好地显示肋骨、肋软骨骨折情况四、护理评估闭合性肋骨骨折固定胸廓包扎固定法牵引固定法内固定法镇痛：口服或肌内注射、持续镇痛保持呼吸道通畅，必要时气管插管或气管切开预防感染：合理应用抗生素开放性肋骨骨折除上述处理外，还需彻底清创胸壁伤口，必要时行胸腔闭式引流处理原则一、肋骨骨折病人的护理叠瓦式胶布固定胸带加压包扎软化胸壁牵引软化胸壁牵引开放性肋骨骨折•争取伤后6～8小时，至少不超过12小时内彻底清创，修齐骨折端，用不锈钢丝或钢板作内固定，然后分层缝合、包扎。•术后应用抗生素和破伤风抗毒素预防感染。•合并血气胸者，需作闭式胸膜腔引流。护理措施保持呼吸道通畅及时清理口腔、呼吸道内的呕吐物、分泌物、血液及痰液等协助和鼓励病人有效咳嗽、排痰，祛痰药物、超声雾化吸入对不能有效排痰者予以吸痰、气管插管、气管切开或辅助呼吸吸氧：呼吸困难及发绀者，及时给予吸氧体位：病情稳定者可取半卧位胸带固定胸廓的病人，注意调整胸带的松紧度。范围大的软化胸壁采用体外牵引固定时，定时观察并保持有效牵引维持有效气体交换一、肋骨骨折病人的护理妥善固定胸部遵医嘱给予镇痛药物病人咳嗽、咳痰时，协助或指导病人及家属用双手按压患侧胸壁，以减轻因震动产生的伤口疼痛缓解疼痛病情观察密切观察脉搏、呼吸、血压及神志的变化观察胸部活动情况一、肋骨骨折病人的护理监测体温变化，若体温超过38.5℃，及时通知医师并配合处理及时更换创面敷料，保持敷料清洁、干燥和引流通畅对开放性损伤者，遵医嘱肌注破伤风抗毒素及使用抗生素防治感染心理护理使病人尽快地熟悉和适应环境，尽可能地满足其合理需求，建立基本的信任安慰和鼓励病人，有计划地告知病人的病情，增强病人的信心耐心倾听病人的主诉，认真解答提出的问题，对不良的心理加以疏导家庭和社会支持一、肋骨骨折病人的护理向病人说明深呼吸、有效咳嗽的意义，鼓励病人在胸痛的情况下积极配合治疗需要做胸腔穿刺、胸腔闭式引流者，操作前向病人或家属说明治疗的目的，以取得配合告知病人肋骨骨折愈合后，损伤恢复期间胸部仍有轻微疼痛，活动不适时疼痛可能会加重，但不影响患侧肩关节锻炼及活动肋骨骨折后3个月应复查胸部X线，了解骨折愈合情况健康指导一、肋骨骨折病人的护理第一节胸部损伤病人的护理二、气胸与血胸病人的护理1.气胸：胸膜腔内积气分类闭合性气胸开放性气胸张力性气胸气胸2.血胸：胸膜腔内积血分类血胸小量血胸（成人≤0.5L）中量血胸（0.5～1.0L）大量血胸（＞1.0L）3.血气胸：血胸与气胸同时存在二、气胸与血胸病人的护理分类气胸概念：胸膜腔内积气病因：多因利器或肋骨断端刺破胸膜、肺及支气管后，空气进入胸膜腔所致分为：闭合性、开放性和张力性1．闭合性气胸•空气经胸部伤口或肺、支气管破裂口一次进入胸膜腔后，伤口闭合，称为闭合性气胸。临床表现•①闭合性气胸对胸膜腔内负压影响不大，仅使伤侧肺部分萎陷。•②肺萎陷在30％以下者，多无明显症状，不需特殊治疗，可于伤后l～2周内自行吸收。•③超过30％者可出现胸闷、胸痛和气促症状，气管移向健侧，伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。•④X线检查显示伤侧胸膜腔积气和不同程度的肺萎陷。闭合性气胸1.患肺萎缩2.纵膈向健侧移位治疗•小量气胸：自行吸收•是经锁骨中线第2肋间行胸膜腔穿刺抽尽积气；•或行闭式胸膜腔引流术，促使肺尽早膨胀；•应用抗生素预防感染。胸腔穿刺胸膜腔引流术胸膜腔引流术闭式引流瓶2．开放性气胸概述•胸壁有开放性伤口，呼吸时空气经伤口自由出入胸膜腔，称为开放性气胸。•多见于战时火器伤或平时刀刃锐器刺伤。(1)病理生理•1)肺萎陷伤侧胸膜腔负压消失，使肺受压完全萎陷；两侧胸膜腔压力不等而使纵隔移位，健侧肺也部分萎陷，结果引起气体交换量减少。•2)纵隔摆动吸气时，健侧胸膜腔负压升高，与伤侧压力差增大，纵隔移向健侧；呼气时，两侧胸膜腔压力差减少，纵隔移回伤侧，接近中线位；如此纵隔随呼吸来回移动的现象称为纵隔摆动。其结果影响静脉血液流回心脏，引起循环功能严重紊乱。•3)吸人的气体含氧量不足部分残存的二氧化碳于呼吸时往返于两肺之间，造成重复交换，加重组织缺氧。正中线伤口空气进入肺萎缩正中线每个呼吸周期纵膈位置不一纵膈摆动(2)临床表现•病人有显著的呼吸困难、紫绀甚至休克。•胸壁有伤口，呼吸时能听到空气出入胸膜腔的吸吮样声音。•伤侧胸部饱满，气管移向健侧，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。•X线显示伤侧胸膜腔积气、肺明显萎陷和纵隔向健侧移位等现象。(3)治疗原则•1)急救•2)早期治疗立即封闭伤口，使其变为闭合性气胸。纠正休克，防治感染，彻底清创，作肋间闭式胸膜腔引流等。3.张力性气胸定义：又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难，大汗淋漓，休克等。病因：肺大泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂。病理生理•由于伤侧胸膜腔内进行性压力增高，肺完全萎陷，并将纵隔推向健侧，挤压健侧肺；•又因纵隔移位和胸膜腔负压消失，使静脉血液回流受阻，于是造成呼吸和循环功能的严重障碍。•有时胸膜腔内的高压空气挤入纵隔，扩散至皮下组织，形成颈部、面部、胸部等处皮下气肿。皮下气肿纵膈移位患肺萎缩健肺受压正中线临床表现和诊断症状：极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息。体征：气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。x线检查：肺萎缩、大量积气、气管和心脏移向健侧。诊断：胸膜腔穿刺：高压气体向外冲－症状好转又很快加重，如此反复。处理原则立即排气减压胸膜腔闭式引流术剖胸探查抗炎治疗粗针排气法闭合性气胸开放性气胸张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折大气压不再继续发展闭合性伤口中度以上不同程度呼吸困难锐器火器弹片=大气压继续漏气开放性伤口伤侧肺完全萎陷呼吸困难、紫绀休克肺大泡肺裂伤支气管破裂大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲三种气胸比较气胸临床表现分类症状体征闭合性气胸肺萎陷30%以下，一般无明显症状，可有胸闷、胸痛，大量积气有明显的呼吸困难患侧胸部饱满，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失开放性气胸明显的呼吸困难、发绀，甚至休克胸壁可见伤口，吸吮样声音，气管向健侧移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失张力性气胸严重或极度呼吸困难、发绀、烦躁、意识障碍、大汗淋漓、昏迷、休克等患侧胸部饱满，常触及皮下气肿，气管向健侧明显移位，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失二、气胸与血胸病人的护理不同类型气胸的处理原则气胸闭合性气胸少量气胸一般在1～2周内可自行吸收大量气胸应行胸腔穿刺或胸腔闭式引流术开放性气胸急救：立即封闭伤口转运：如病人呼吸困难加重或有张力性气胸表现，需在病人呼气时暂时打开敷料，放出高压气体医院：吸氧、补充血容量、清创、缝合、胸腔闭式引流、应用抗生素等，必要时行开胸探查术张力性气胸急救：立即行胸膜腔排气减压医院：吸氧、胸腔闭式引流、应用抗生素等，必要时行开胸探查术二、气胸与血胸病人的护理血胸•胸部损伤引起的胸膜腔积血，称为损伤性血胸，与气胸并存，称损伤性血气胸。•是胸部损伤早期死亡的主要原因之一。进行性血胸：持续大量出血所致的胸膜腔积血1．病因•常为刀刃锐器、火器伤或肋骨骨折端刺破胸部血管所致。•血胸来源：①肺组织裂伤，由于肺循环压力较低，出血常可自行停止；②胸壁肋间动、静脉或胸廓内动、静脉破裂出血，不易停止，多需开胸止血；③心脏或胸内大血管损伤，出血量多而急，往往于短期内导致失血性休克而死亡。出血来源2．病理生理•大量失血，病人可因休克而死亡。•胸膜腔积血，使肺受压萎陷，纵隔向健侧移位，严重影响呼吸和循环功能。•因心、肺和膈肌运动起着去纤维蛋白作用，使血液失去凝固性。•如出血快而量多，去纤维蛋白作用不完全，则血液凝固——凝固性血胸。•血块机化后，形成纤维组织限制肺和胸廓的扩张，可影响呼吸运动，损害呼吸功能。•如胸内积血受到细菌感染，形成脓胸。呼吸功能障碍→呼吸衰竭积血压迫→肺萎陷→纵隔向健侧移位血胸→大量出血→进行性血胸→失血性休克→循环功能衰竭血液凝固→凝固性血胸细菌繁殖→感染性血胸→脓血胸血胸二、气胸与血胸病人的护理血胸临床表现：*小量血胸（成人0.5L以下）：X示肋膈角消失*中量（0.5-1L）和大量（1L以上）出血：低血容量休克症状，伴胸膜腔积液征象（伤测肋间隙饱满、浊音、呼吸音减弱或消失，气管健侧移位）*血胸并发感