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小儿腹泻病因•（一）易感因素•消化系统特点：•发育不成熟，酶量少、活性低•生长发育快，胃肠负担重•机体防御功能差：胃酸低、免疫球蛋白肠道菌群•人工喂养：体液因子被破坏极易污染•（二）感染因素•病毒、细菌、真菌、寄生虫•肠道内感染：•病毒：轮状病毒，其它•细菌：致腹泻大肠杆菌5大组空肠弯曲菌、金黄色葡萄球菌鼠伤寒沙门氏菌其他菌和真菌寄生虫:梨形鞭毛虫、结肠小袋虫•肠道外感染：发热、毒素、中耳炎、肺炎、肾盂肾炎、皮肤感染等（三）非感染因素–食饵性腹泻•人工喂养、时间不当、过量、食物变更–症状性腹泻•肠道外感染–过敏性腹泻•对牛奶、大豆过敏–其他–原发/继发双糖酶缺乏–气候变化：受凉/过热非感染性腹泻发病机制饮食不当消化吸收障碍消化物积滞于小肠上部食物分解肠道下部细菌上移短链有机酸毒性产物入血肠内渗透压刺激肠壁腹泻脱水电解质紊乱全身中毒症状侵袭性肠炎的发病机制志贺氏菌属沙门氏菌属侵袭性大肠杆菌空肠弯曲菌耶尔森菌金黄色葡萄球菌侵入肠粘膜组织上皮细胞炎性反应充血水肿炎细胞浸润溃疡出血临床症状发热、呕吐腹痛、腹泻菌痢样大便里急后重脓血便水样便水样便【临床表现】急性腹泻（病程＜2周）—共同的临床表现•—几种常见类型肠炎的临床特点•迁延性腹泻（病程2周～2个月）•慢性腹泻（病程＞2个月）–人工喂养、营养不良儿患病率高【临床表现】•（一）急性腹泻•1.共同的临床表现•（1）轻型•胃肠道症状无明显全身症状•（2）重型•1）胃肠道症状•2）水、电解质、酸碱平衡紊乱水、电解质、酸碱平衡紊乱•—脱水•—代谢性酸中毒•—低钾血症•—低钙和低镁血症水、电解质、酸碱平衡紊乱（1）脱水:–脱水性质现存体液渗透压的改变根据丧失水、电解质（钠）比例不同–脱水程度：患病后累积的体液丢失量（2）代谢性酸中毒病因：[H+]↑或[HCO3-]↓原因：–腹泻、丢失碱性物质–进食少、吸收不良、摄入↓酮体↑–血容量↓组织灌注↓乳酸↑–肾血流量↓尿量↓酸性产物↑表现：分度：血HCO3-浓度轻度18-13mmol/L中度13-9mmol/L重度＜9mmol/L症状:轻度：不明显，仅R↑、血气较重：R↑、HR↑、厌食、乏力、恶心、呕吐、神萎、烦躁、嗜睡、昏睡、昏迷严重：(pH＜7.20)HR↓、周围血管阻力↓心肌收缩力↓心输出量↓Bp↓心力衰竭(3)低钾血症•概念：血清钾＜3.5mmo1/L•病因：•a．吐泻丢失大量消化液•b．进食少、摄入不足•c.肾脏保钾比保钠差:久泻、营养不良•d．脱水、酸中毒纠正后/血钾被稀释血清钾从细胞外移入细胞内尿量↑大便继续排钾,血清钾↓↓低钾血症表现：•神经肌肉兴奋性：神萎、乏力、弛缓性瘫痪肠麻痹、呼吸肌麻痹•心肌兴奋性：房早、室早、室颤、房室传导阻滞•肾小管上皮细胞空泡变性：浓缩、尿量、泌H+回吸收HCO3-、Cl-（4）低钙和低镁血症•进食少、丢失多•一般不重•久泻、佝偻病儿•脱水酸中毒纠正后•极少数有缺镁2、几种类型肠炎的临床特点•①好发季节，好发年龄•②潜伏期，起病情况•③症状及伴随症状•④大便状况•⑤病程1）、轮状病毒肠炎•①好发于秋冬季，年龄6－24个月•②潜伏期1－3天，起病急•③伴有发热和上感症状、无明显中毒症状④大便10次/日－数十次/日，水样、蛋花汤样、无腥臭•⑤病程：自限性3－8天2）、产毒性大肠杆菌肠炎①5－8月份为多②潜伏期1－2天③可有水、电解质紊乱、酸中毒症状④大便呈蛋花样、水样，镜检无WBC⑤病程：一般为5－10天3）、空肠弯曲菌肠炎•①多发于夏季,6月－2岁婴幼儿•②潜伏期2－11天，起病急、似菌痢•③可有发热，全身不适，易误诊为肠套叠④大便10次/日,水样,粘冻样,脓血便•⑤发热多在数日内消失、腹泻持续1－10天，重症可有并发症：败血症、肺炎、脑膜炎4）．鼠伤寒沙门菌小肠炎•①全年均有，6－9月份多，＜2岁•②潜伏期8－48小时，起病急•③主要为发热、腹泻轻重不等。年龄小病情更重，重症可有败血症、休克、DIC•④大便多样变，黄绿色、深绿色、粘液、脓血便，镜检WBC、RBC•⑤症状3－5天后消退，部分可持续2周5）．金黄色葡萄球菌肠炎•①原发性者少见，有长期用广谱抗生素史•②主要症状为腹泻，停药后可恢复•③可有脱水、电解质紊乱、酸中毒症状•④大便腥臭味、暗绿似海水样、粘液多•⑤镜检脓细胞、G+球菌、培养6）、真菌性肠炎•①多伴其它感染、有长期用广谱抗生素史•②常为白色念珠菌所致----鹅口疮•③大便次数增多、稀黄、泡沫较多、粘液、偶呈豆腐渣样细块（菌落）•④大便镜检:真菌孢子和假菌丝、真菌培养【诊断及鉴别诊断】•发病季节；•病史（喂养史、流行病学史）；•症状、体征、大便性状•——临床诊断，还应判断：•有无脱水（程度、性质）•有无酸中毒、•电解质紊乱情况鉴别诊断•大便无或偶见少量白细胞者1．生理性腹泻★2．导致小肠消化吸收功能障碍的各种疾病•大便有较多的白细胞者1.细菌性痢疾2.坏死性肠炎3.阿米巴痢疾【治疗】•原则：•调整饮食•预防和纠正脱水•合理用药•加强护理，预防并发症（一）饮食疗法•适宜的营养供应•勿滥用禁食•调整饮食、少食多餐•腹泻止后、加强营养（二）护理•消毒隔离•观察吐、泻情况•喂水、ORS、•静滴速度•卫生清洁护理（三）控制感染•病毒性——支持饮食疗法为主•非侵袭性——抗生素•侵袭性——抗生素•真菌性——抗真菌药（四）对症治疗•1．腹泻:不宜止泻蒙脱石粉各型腹泻•2．腹胀:补钾、新斯的明、肛管排气•3．呕吐:胃复安、氯丙嗪液体疗法•目的：纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱恢复机体的正常生理功能•补充：累计损失量继续损失量生理需要量补液总原则：•三定：定量定性定速•三先：先快后慢先浓后淡先盐后糖•三补：见尿补钾见惊补钙见酸补碱（一）口服补液•补充累积损失量：轻度50－80ml/kg中度80－100ml/kg8－12小时补完可暂禁食4－6小时ORS每4－6分钟喂10－20ml•维持补液：加等量水稀释约50－100ml/kg.d（二）静脉补液•三定：1、定量：定补液总量2、定性：定补液成份3、定速:定补液速度三定：定量、定性、定速•第一天补液1、定量：定补液总量按脱水程度累积+继续+生理轻度90－120ml/kg.d中度120－150ml/kg.d重度150－180ml/kg.d三定：定量、定性、定速•2、定性：定补液种类按脱水性质等渗性1/2张含钠液低渗性2/3含钠液高渗性1/3－1/5张含钠液判断有困难时先按等渗性脱水补充三定：定量、定性、定速•3、定速：定补液速度根据脱水程度和继续损失速度重度：1）扩容：2：1等张含钠液20ml/kg30～60分输入·2）累计损失量（扣除扩容量）：8～12小时输入,约8～10ml/kg/h3）继续损失和生理需要量：12～16小时输入,约5ml/kg/h4、纠正酸中毒•轻、中度酸中毒无需另行纠正•重度酸中毒：重度脱水伴重度酸中毒,有循环衰竭时可用1.4%SB代替2:1等张含钠液也可根据血气分析补碱5、钾的补充•补钾的原则：•不宜过早（见尿补钾,入院前6小时有尿）•不宜过浓（0.1～0.3%）•不宜过快（一日总量≥6－8小时）•不宜过久（疗程4～6天）–绝对不能静脉推注!!–一般:按3-4mmol/kg/日，KCl200-300mg/kg/日–严重:按4-6mmol/kg/日，KCl300-450mg/kg/日6、钙和镁的补充•营养不良、佝偻病、早期补钙10%葡萄糖酸钙5-10ml＋等量GS静滴钙剂•无效时：•25%硫酸镁0.1mg/kg/次深部肌注q6h第二天及以后的补液补充继续损失量,防止发生新的累积损失量–丢失多少补多少，30ml/kg.d-1估算1/2-1/3张补充生理需要量–60-80ml/kg1/5张补钾、供能–12-24小时均匀静滴