泰州市区妇女宫颈癌、乳腺癌检查项目技术方案

泰州市区妇女宫颈癌、乳腺癌检查项目技术方案泰州市区妇女宫颈癌、乳腺癌检查项目的筛查对象为35-59岁的当地妇女。宫颈癌、乳腺癌已成为威胁妇女健康的常见疾病，居全球女性癌症发病率前几位。每年我国女性宫颈癌新发病例约13.15万人，约有３万名妇女死于宫颈癌。因此，宫颈癌、乳腺癌已对广大妇女，特别是农村妇女的健康与生命构成了严重威胁。对宫颈癌、乳腺癌进行定期检查，及早发现癌前病变或早期癌症，已被公认是恶性肿瘤防治中最能有效地提高患者生存率和降低死亡率的措施。因此，开展普遍性的妇女宫颈癌、乳腺癌检查是关注公共卫生和提高妇女健康水平的重要举措，以早诊率、生存率和死亡率的变化为观察指标进行绩效评价，并进行独立的卫生经济学评价，以便进一步完善筛查方案，试图探索一条适合我市实际情况和妇女生物学特性的乳腺癌筛查的模式，使乳腺癌病人得到早期治疗，提高生存率、降低死亡率。妇女宫颈癌、乳腺癌检查的主要内容包括：对目标人群开展健康教育及问卷调查、妇科检查、乳腺临床体检、辅助检查相结合的筛查，对可疑或异常病例进行进一步诊断和追踪随访，所有病变的诊断及转归的判定均以组织病理学检查为依据，并对相关信息进行收集和上报等。一、确定检查对象（一）确定原则。本项目是以人群为基础开展宫颈癌、乳腺癌检查工作，因此要求项目开展前明确检查对象。建议从当地乡（镇）或街道获得检查地区的总人口、妇女人数和结构的详细信息。合理计划和分配应接受检查的妇女人群，以保证每一位应接受检查的妇女定期接受检查。（二）确定检查地区和人群。在确定的地区中可优先选取工作基础较好的乡（镇）或街道作为检查地区。根据需要完成检查的妇女人数来选取开展工作的村或居委会。对居住在所选取的村或居委会，并符合要求的所有妇女均进行检查。如有不愿接受检查者，应记录其拒绝的原因。（三）检查人群入选条件。检查对象为35～59岁的妇女。入选条件为：在检查地区居住1年以上、自愿参加并且能接受检查者。因非宫颈癌或非宫颈病变原因行子宫全切术者除外。（四）检查人群编号。对所有接受检查对象的个人资料进行统一编码。编码共15位，第1～6位为项目地区编码，是由国家统一编制的行政区划代码，7～8为乡镇/街道编码，9～10为行政村/居委会编码，第11～15位为检查对象顺序编码（详见附件1）。（五）高危人群评估标准。原则上将年龄大于或等于50岁和有乳腺癌家族史的受检人群为乳腺癌高危人群，不论手诊结果如何，均需进行下一步超声检查。二、健康教育及知识问卷调查（一）健康教育。在项目地区对妇女常见病防治的重要意义和防治知识进行广泛宣传，提高广大适龄妇女常见病防治知识知晓率和宫颈癌、乳腺癌检查参与率。（二）问卷调查。对所有接受宫颈癌检查的妇女进行宫颈癌、乳腺癌防治知识问卷调查。（三）知晓率评价。按照国家统一制定的宫颈癌、乳腺癌防治知识问卷及评价标准进行知识知晓率的评价。回答正确率达70%以上为知晓。三、检查内容及方法(一)、妇女宫颈癌检查内容包括妇科检查、阴道分泌物湿片显微镜/阴道分泌物或宫颈分泌物涂片革兰染色显微镜检查、宫颈脱落细胞检查。对宫颈脱落细胞检查或VIA/VILI结果可疑或异常者，需进一步进行阴道镜检查。对阴道镜检查结果可疑或异常者，需进一步进行组织病理学诊断。1、妇科检查1.1询问病史：包括月经史、性生活史、避孕史、生育史、现病史、既往病史、家族史（家族肿瘤史）。1.2外阴及阴道检查：主要观察外阴、阴道、宫颈有无肿物、疣状物；阴道分泌物性状；宫颈有无溃疡及接触性出血等。1.3阴道/宫颈分泌物检查方法及取材部位检查方法取材部位及方法检查目的阴道分泌物湿片显微镜检查阴道侧壁上1/3处滴虫、假菌丝或芽生孢子、线索细胞、清洁度阴道分泌物涂片革兰染色显微镜检查阴道侧壁上1/3处线索细胞、加德纳菌、厌氧菌、假菌丝或芽生孢子、乳杆菌等宫颈分泌物涂片革兰染色显微镜检查宫颈管内1~2cm取分泌物，停留10~30秒后取出中性粒细胞、淋病奈瑟菌1.4盆腔检查：盆腔检查应在阴道和宫颈分泌物取材、宫颈脱落细胞检查取材完成后进行。盆腔检查按顺序分别触及和感知以下部位：阴道是否通畅、有无结节及赘生物；宫颈大小、外观、软硬度、有无触痛、举痛，有无接触出血；子宫位置、大小、形态、软硬度及活动度，有无突出结节，有无压痛；双侧附件区有无压痛、增厚及包块。2、宫颈脱落细胞检查2.1取材在宫颈管内及宫颈外口移行带处取材。用宫颈细胞刷以宫颈外口为圆心旋转1~2周，不要过分用力，以免损伤宫颈引起出血，而影响检查结果。如宫颈口分泌物过多，可先用灭菌干棉球轻轻擦去，再刷取标本。窥器除生理盐水外不能使用其他润滑剂。避免短期内重复取材。对不满意的标本，建议1周后重新取材。2.2固定将刮取标本顺序涂抹在载玻片上，涂片要均匀，不宜太厚，切忌反复涂抹。趁涂好的标本还潮湿时立即放入95%的酒精固定液内固定，固定时间不能少于15分钟。经常测定固定液浓度，保持浓度在90%以上。如需送标本至其他医疗机构进行染色检查，可将已固定的涂片标本取出晾干，装寄。标本标记要准确无误。宫颈脱落细胞检查申请单应完整填写。2.3染色负责接受染色检查的医疗保健机构在收到寄送来的标本后，将标本重新放入固定液，然后按照巴氏染色要求的步骤进行染色。染液要新鲜，染液和洗液要经常更换（一般染1000例/500ml染液）。染色后的涂片要立即用树胶和盖玻片封闭，以防污染或磨损。检查结果阴性涂片应保存一年，阳性涂片要长期保存。2.4阅片（1）TBS诊断标准总体分类：未见上皮内病变细胞或恶性细胞、其他（宫内膜细胞出现在40岁以后妇女涂片中）和上皮细胞异常。①未见上皮内病变细胞和恶性细胞A.病原体B.非瘤变发现a)反应性细胞改变与炎症有关的反应性细胞改变与放疗有关的反应性改变与宫内节育器放置有关的反应性改变b)子宫切除术后的腺细胞c)萎缩（有或无炎症）②其他（宫内膜细胞出现在40岁以上妇女的涂片中，未见上皮细胞不正常）③上皮细胞异常A.鳞状细胞异常a)不典型鳞状上皮细胞（ASC）未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）b)鳞状上皮内病变（SIL）低度鳞状上皮内病变（LSIL）高度鳞状上皮内病变（HSIL）c)鳞状细胞癌（SCC）B.腺细胞异常a)不典型腺上皮细胞，无其他具体指定或在注释中具体指定（AGC-NOS）不典型颈管腺细胞不典型子宫内膜腺细胞b)不典型宫颈管腺细胞倾向瘤变c)宫颈管原位癌d)腺癌（宫颈管、子宫内膜、子宫以外或不能明确来源）宫颈管腺癌子宫内膜腺癌子宫以外的腺癌④其他恶性肿瘤A.原发于宫颈和宫体的不常见的肿瘤a)小细胞未分化癌b)类癌c)恶性混合中胚叶肿瘤d)肉瘤e)恶性黑色素瘤B.转移癌（2）巴氏分级标准①巴氏Ⅰ级：正常。为正常宫颈细胞涂片。②巴氏Ⅱ级：炎症。细胞核普遍增大，一般属良性改变或炎症。临床分为ⅡA及ⅡB。ⅡB指个别细胞核异质明显，但不支持恶性；其余为ⅡA。③巴氏Ⅲ级：可疑癌。出现核异质，表现为细胞核大深染，核型不规则或双核。对不典型细胞，性质尚难肯定。④巴氏Ⅳ级：高度可疑癌。细胞有恶性特征，但在涂片中恶性细胞较少。⑤巴氏Ⅴ级：癌。具有典型的多量癌细胞。3、阴道镜检查需进一步进行阴道镜检查的对象包括：3.1宫颈脱落细胞检查TBS分类诊断标准为未明确意义的不典型鳞状上皮细胞（ASC-US）、不典型鳞状上皮细胞-不除外高度鳞状上皮内病变（ASC-H）、低度鳞状上皮内病变（LSIL）、高度鳞状上皮内病变（HSIL）、鳞状细胞癌（SCC）、不典型腺上皮细胞（AGC）（其中不典型子宫内膜腺细胞应进行分段诊刮术，排除子宫内膜病变）、腺原位癌者。3.2宫颈脱落细胞检查巴氏分级标准为巴氏ⅡB级及以上者。3.3醋酸染色/复方碘染色后肉眼观察提示宫颈异常者。3.4肉眼可见的宫颈溃疡、肿块或可疑宫颈浸润癌。4、组织病理学诊断对肉眼或VIA/VILI检查高度怀疑宫颈浸润癌者、阴道镜检查结果怀疑为宫颈上皮内瘤变Ⅱ级（CIN2）、Ⅲ级（CIN3）或宫颈浸润癌者，应进一步取活检，进行组织病理学诊断。（二）妇女乳腺癌检查内容包括乳腺的视、触诊检查，高危人群及手诊结果阳性与可疑者，需进一步进行乳腺彩超检查，彩超检查阳性者与可疑者，需进一步进行乳腺X线检查，最后以病理检查结果作为确诊标准。1、临床体检受检人以仰卧姿和坐姿，由受训过的检诊医师对全部筛查妇女进行乳腺的视诊和触诊，记录乳腺大小和硬度。特别应注意乳腺出现的一些不被重视的轻微异常症状和体征，如乳头溢液、不受经期影响的乳腺腺体局限性增厚、乳头糜烂、乳头回缩、乳晕水肿、乳房皮肤轻度凹陷及绝经后出现乳房痛等。由检诊医师填写《乳腺临床检查表》（见附表2-5）。2、乳腺超声检查受检者取仰卧位或侧卧位，抬高上臂，充分暴露乳房及腋窝。超声医生以乳头为中心采用放射状和十字交叉法对乳腺每个象限进行扫查，以腋窝顶为中心沿腋动脉和静脉自上而下横向扫查，并完成《超声检查诊断报告书》（见附表2-6）。3、乳腺X线摄影投照位置采用双乳侧斜位+头尾位。每次检测都记录乳房大小和密度，并记录未绝经妇女的上次月经日期。负责检测的人员须经过培训，且检测时要有放射科医师在场，采取双阅片诊断；检测影像质量由放射科医师（包括现场随行人员）记录并填写数字乳腺X线表格化报告系统。四、检查程序（一）登记注册街道（地区）办事处、乡镇政府、村委会组织有关人员，在公安、计生等部门的配合下，登记辖区内符合检查条件的适龄妇女，填写“宫颈癌检查登记册”（见附件2中表1），并动员检查，让知情同意者签署农村妇女宫颈癌、乳腺癌自愿免费检查知情同意书，组织安排检查对象到指定的初检医疗机构进行检查，同时将“宫颈癌检查登记册”报送初检医疗机构。承担宫颈癌、乳腺癌检查的初检医疗机构应为乡（镇）级卫生院/社区卫生服务机构。（二）进行问卷调查及宫颈癌、乳腺癌检查1.自愿检查的妇女持宫颈癌、乳腺癌检查知情同意书、本人身份证或户口簿到指定初检医疗机构进行检查。2.所有自愿检查的妇女填写宫颈癌、乳腺癌防治相关知识问卷。3.初检医疗机构负责对妇女进行盆腔检查、阴道分泌物湿片显微镜/阴道分泌物或宫颈分泌物涂片革兰染色显微镜检查、宫颈脱落细胞检查的取材、涂片、固定，填写“宫颈癌检查个案登记表”（见附件2中表2）。如进行宫颈脱落细胞检查，则集中将固定好的宫颈脱落细胞检查涂片标本、宫颈脱落细胞检查申请单送至指定的县级及以上医疗保健机构，进行宫颈脱落细胞检查涂片的染色及TBS分类或巴氏分级报告。如进行VIA/VILI检查，则通知VIA/VIVL可疑或异常者持阴道镜检查申请单到指定的县级及以上医疗保健机构进行进一步的阴道镜检查。4.初检医疗机构负责对全部筛查妇女进行乳腺的视诊和触诊，填写《乳腺临床检查表》（见附表2-5）。高危人群及手诊结果阳性与可疑者进行乳腺彩超检查，彩超检查阳性者与可疑者，进行乳腺X线检查，5、指定的县级及以上医疗保健机构负责进行宫颈脱落细胞检查涂片的染色及阅片，按照TBS分类或巴氏分级标准填写宫颈脱落细胞检查报告单；对可疑或异常病例进行登记；将宫颈脱落细胞检查报告单反馈至初检医疗机构，使其完成“宫颈癌检查个案登记表”相关内容的填写。初检医疗机构负责将检查结果反馈给检查对象，并通知可疑或异常者持阴道镜检查申请单到指定的县级及以上医疗保健机构进行进一步的阴道镜检查。5.指定的县级及以上医疗保健机构负责对持有阴道镜检查申请单的妇女提供阴道镜检查。对阴道镜检查可疑或异常者进行进一步的组织病理学检查，并将阴道镜和病理检查结果进行登记，同时将检查结果报告单反馈至初检医疗机构。初检医疗机构继续完成“宫颈癌检查个案登记表”相关内容的填写，并负责将检查结果反馈给检查对象，督促确诊患者进行进一步的治疗。6.初检医疗机构负责对可疑或异常及确诊患者进行追访随访，并将追访结果记录在“宫颈癌检查个案登记表”中。7．指定的县级及以上医疗保健机构负责对乳腺的视诊、触诊可疑者和高危人群进行乳腺彩超检查，指定的县级及以上医疗保健机构负责对彩超检查可疑或阳性者，进行钼靶X-线检查。五、标本处理及病理诊断对