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临终护理各扇门都可以被关闭，只有死亡之门例外。意大利谚语Everydoormaybeshutbutdeath’sdoor.ItalianProverb人在临终的时候总比他们以往要引人注目。正如夕阳的余辉、乐曲的终了、杯底的美酒一样，留给人的记忆最温馨、最甜蜜、也最久远。——莎士比亚学习目标1．掌握濒死、死亡、临终关怀的概念2．熟悉脑死亡的标准及死亡过程的分期3．理解临终关怀的原则4．掌握临终患者的生理变化与护理5．掌握临终患者的心理变化与护理第一节临终关怀概述一、临终（dying）是临近死亡的阶段。指现代医学不能彻底医治的疾病，经过一段时间的维持性（支持性）治疗，仍不能好转，病情逐渐恶化，医生认为是无效治疗时至患者临床死亡的时间为临终。临终病人的界定临终病人的范围：凡诊断明确，治愈无望，估计生命期约3—6个月的疾病晚期患者。恶性肿瘤晚期者、中风偏瘫并发危及生命疾病患者、衰老并伴有多种慢性病，全身情况衰竭者、严重心肺疾病失代偿期病情危重者、多脏器衰竭病情危重者、其他处于濒死状态者。临终关怀(hospicecare)临终关怀是向临终病人及其家属提供一种全面的照料，包括生理、心理、社会等方面，使临终病人的生命得到尊重，症状得到控制，生命质量得到提高，家属的身心健康得到维护和增强，使病人在临终时能够无痛苦、安宁、舒适地走完人生的最后旅程。临终关怀兴起与发展国外临终关怀的兴起与发展：•中世纪西欧的修道院和济贫院•现代临终关怀于20世纪60年代，英国桑德斯博士（D.C.Saunders）创办世界上第一所临终关怀医院。•美国、法国、日本、加拿大、荷兰、瑞典、挪威等国家相继开展临终关怀服务。1974年，美国首家临终关怀医院建立。1982年，纳入医疗保险计划。90%以上的临终关怀照料是在病人的家中提供的，代替了高额费用的机构照料。临终关怀专业队伍：注册护士、内科医生、社会工作者和牧师、法律顾问组成的跨学科队伍。需要时，药剂师、运动治疗，语言治疗和培训过的志愿者参与。服务时间：病人和其家属接受一天24小时、一周7天的服务。病人去世后，亲属和朋友可以接受周年服务。我国古代的临终关怀中国远在汉朝时就有临时性贫病庇护所。南齐国竟陵王肖子良时，水灾起：“于贫病不能立者，在第被北收养，给钱给药。”据史料记载，中国两千年前就出现了专门的养老所，到唐朝基本形成了较完整的养老制度，佛教寺院负责具体的管理工作，这种寺院在唐玄宗开元出年就已经开始出现了。到了宋朝，北宋政府也设立了福田院，与唐朝不同的是，这种福田院脱离了与佛教寺院的联系。我国古代的临终关怀到元代还出现了“惠老慈济堂”购买田产、收取地租以供堂内老人的现象。明初就诏令各府设置济院，规定没有依靠的鳏寡孤独，每年给米六石，（一石相当于120斤）。到了清代，康熙首先在北京设立普济堂，并要求地方政府彷效。普济堂收老年贫民，视其经济状况而决定供养人数和生活水平。在这些机构里得到照顾的老人，大多在死后，也能得到宗教仪式的殡葬服务。这些机构就是临终关怀医院的雏形。临终关怀在我国1988年天津医学院创办临终关怀研究中心同年10月上海建立第一家临终关怀医院——南汇退休职工护理院1992年北京松堂关怀院成立各地陆续开办临终关怀病区广州友好医院临终关怀服务（1998年）华侨医院宁养院为晚期癌症提供镇痛服务2006年4月我国成立了中国生命关怀协会李松堂于60年代，在农村任赤脚医生，照护了一位被打成右派下放到农村，患癌症晚期的老教授。在他临死的前一天，对李先生说：“我不知道世界上有没有天堂、地狱，如果有的话我死后会到哪儿呢？现在我连人的称号都没有，我是‘牛’、‘鬼’、‘蛇’、‘神’、......老人非常悲哀。李先生答应去为他讨回人的称号。但在当时这是不可能的。第二天李先生骗了他，说领导同意给他平反。听到这一消息，老教授象个孩子一样，给李先生讲了许多美好的故事，13个小时后他微笑着离开了这个人世。老人临死前那幸福的眼神深深的触动了李先生的灵魂，他决心将来一定要创办一所为老人提供帮助的场所。松堂医院1987年开始筹备的临终关怀医院，作为全国首家临终关怀医院90年代初正式对社会接受临终病人。医院从成立的第一天起，就实施了治疗医生与临终心理医生相结合的治疗方案，护士护理与24小时生活护理相结合的全方位护理方案，减轻临终者的肉体的痛苦和精神上的分忧，提高了他们的生存质量，尽可能不让任何一位临终着带着遗憾离去。这是松堂关怀医院的服务宗旨。二、临终关怀的组织形式临终关怀专门机构综合性医院临终关怀病房居家照料•满足临终病人及家属的需求•临终病人的全面照护•临终病人家属的心理支持•死亡教育三、临终关怀的内容四、临终关怀的基本原则1、以照料为主2、尊重临终患者的尊严和权利3、提高生命质量4、注重家属心理支持五、濒死与死亡死亡（death）—•是生命活动不可逆的终止。•生命的永息，生存的缺失，血液循环停止，同时呼吸及脉搏等身体重要作用的终止。濒死（dying）—•生命活动的最后阶段心肺死亡标准：1.呼吸停止2.心跳停止3.瞳孔散大,各种反射消失脑死亡(braindeath):是指包括脑干在内的全脑功能不可逆转的丧失。脑死亡标准(哈佛大学1968年）：★•不可逆的深度昏迷，各种内外刺激均无反应•自发呼吸停止•脑干反射消失•脑电波平直•24小时无改变六、死亡过程的分期★(一)濒死期（agonalstage）机体各系统的功能发生严重障碍，为意识模糊或丧失，各种反射减弱或迟钝，肌张力减退或消失，心跳减弱，血压下降，呼吸微弱或出现潮式呼吸及间断呼吸。(二)临床死亡期（clinicaldeathstage）中枢神经系统的抑制过程已由大脑皮层扩散到皮层下部位，延髓处于极度抑制状态。表现为心跳、呼吸完全停止，瞳孔散大，各种反射消失，但各种组织细胞仍有微弱而短暂的代谢活动。及时采取积极有效的急救措施仍有复苏的可能。六、死亡过程的分期★（三）生物学死亡期（biologicaldeathstage）整个中枢神经系统及各器官的新陈代谢相继停止，并出现不可逆的变化。•尸冷•尸斑死亡后2-4小时出现•尸僵一般在死后1-3小时开始出现•尸体腐败一般死后24小时出现六、死亡过程的分期★第二节临终病人和家属的护理一、临终病人的生理变化和护理（一）生理变化循环功能减退呼吸功能减退胃肠道蠕动逐渐减弱肌张力丧失感知觉、意识改变：听觉最后消失疼痛（二）护理措施•有效地控制疼痛•促进患者舒适•观察病情促进患者舒适——改善呼吸功能(1)保持室内空气新鲜，定时通风换气。(2)神志清醒者，采用半卧位；昏迷者，采用仰卧位头偏向一侧或侧卧位。(3)必要时使用吸引器吸出痰液，保持呼吸道通畅。(4)视呼吸困难程度给予吸氧。促进患者舒适——改善血液循环(1)观察体温、脉搏、呼吸、血压、皮肤色泽和温度。(2)病人四肢冰冷不适时，应加强保暖，必要时给予热水袋。增进食欲、加强营养(1)鼓励病人进食(2)注意食物的色、香、味，少量多餐，(3)给予流质或半流质饮食，必要时采用鼻饲法或完全胃肠外营养(TPN)，保证病人营养供给。(4)加强监测，观察病人电解质指标及营养状况。促进患者舒适—(1)维持良好的体位(2)加强皮肤护理，以防压疮产生(3)重视口腔护理(4)创造舒适环境促进患者舒适——生活护理促进患者舒适——减轻感知觉改变的影响(1)提供合适的环境。(2)眼部护理。(3)采用触摸病人的非语言交流方式，配合柔软温和的语调，陪伴临终者，使其感到并不孤独。避免在病人周围窃窃私语。观察疼痛的性质、部位、程度及持续时间疼痛的评估原则（1）注意个体差异（2）相信病人主观叙述（3）疼痛测量仅供参考癌症疼痛的分级分级疼痛程度能否忍受睡眠止痛药0无1轻度可以不干扰非麻醉类2中度不能受干扰弱麻醉类3重度剧烈严重干扰强麻醉类选择有效的止痛方法疼痛药物治疗的基本原则（1）根据个体差异，确定药物使用的剂量（2）最好用口服（3）采用疼痛药物治疗的“三阶梯”方法（4）按时给药，而不是必要时给药疼痛治疗的三阶梯疗法药物第一阶梯:阿斯匹林、扑热息痛、布洛芬芬必得第二阶梯：可待因、曲马多、强痛定、氨酚待因第三阶梯：吗啡、度冷丁临终病人癌痛控制的其他方法（1）放疗（2）化疗（3）硬脑外腔连续给药（4）神经毁损疗法（5）病人自控镇痛（PCA）（6）音乐疗法（7）心理疗法二、临终病人的心理变化和护理库勒.罗斯（Dr.ElisabethKubler-Ross）临终心理发展5个阶段（1）否认阶段（denial）（2）愤怒阶段（anger）（3）协议阶段（bargaining）（4）抑郁阶段（depression）（5）接纳阶段（acceptance）（一）否认期（denial）拒绝接受,四处求医听病人诉说不破坏防卫机制弄清家庭态度及病人对病情的自知No!No!不可能是我！你们弄错了！（二）愤怒期（anger）激怒,发泄情绪把病人的愤怒和怨恨看成是有益的不要把病人的不友好个人化，体谅病人不要指责病人，尽量多陪伴为什么是我!（三）协议期（bargaining）配合治疗、抱有希望给予关心,满足患者要求鼓励患者倾诉给予指导医生啊,你能妙手回春吗(四)忧郁期（depression）悲伤、情绪低落、沉默、哭泣允许以不同方式宣泄情绪安排家属陪伴，给予精神支持作好生活照料预防自杀（五）接受期（acceptance）平静、睡眠时间增加，情感减退处理后事给予安静、舒适、单独的环境加强生活护理•某女性患者，得知自己患宫颈癌以后，反应强烈，表示“不可能，不会是我！一定搞错了！这不是真的！”，并四处求医，拒绝接受事实。•患者女性，45岁，宫颈癌末期，常自言自语“这不公平，为什么是我？！”。这种心理反应的出现，提示该患者处于•何小姐为癌症晚期患者，住院期间常说：“我还有心愿未了，希望老天能再给我一年时间完成我的心愿，我会多做善事的”。•患者女性，80岁，肝癌晚期，肝区疼痛剧烈、腹水，患者感到痛苦、悲哀，欲轻生。•患者男，62岁。吞咽困难一个月余，经检查后确诊食管癌并肝转移。患者哭泣、烦躁。目前该患者的心理反应是A.否认期B.愤怒期C.协议期D.抑郁期E.接受期评估临终病人家属的压力1．个人需求的推迟或放弃2．家庭中角色与职务的调整与再适应3．压力增加，社会性互动减少患者家属的护理患者家属的护理护理措施１．满足病人家属照顾病人的需要（七大需要)：(1)了解病人病情、照顾等相关问题的发展。(2)了解临终关怀医疗小组中，哪些人会照顾病人。(3)参与病人的日常照顾。(4)知道病人受到临终关怀医疗小组良好照顾。(5)被关怀与支持。(6)了解病人死亡后相关事宜(处理后事)。(7)了解有关资源：经济补助、社会资源、义工团体等患者家属的护理２．鼓励家属表达感情３．指导家属对病人的生活照料４．协助维持家庭的完整性５．满足家属本身的生理需求第三节死亡后的护理去者能善终，留者能善留。一、尸体料理(postmortemcare)【目的】１．维持良好的外观，易于辨认２．安慰家属，减轻哀痛【评估】１．患者诊断、治疗、抢救过程、死亡原因及时间２．尸体清洁程度、伤口、引流管等３．死者家属的情绪【计划】1.用物准备：3张尸体识别卡2.环境准备3.工作人员姓名：住院号：年龄：性别：病室：床号：籍贯：诊断：___住址：_______________________________死亡时间：年月日时分护士签名:医院尸体鉴别卡尸袍尸单【实施】操作步骤及要点(1)备物填卡(6)包裹尸体(2)劝慰家属(7)送太平间(3)撤去治疗用物(8)处理医疗文件(4)安置体位(9)整理遗物(5)清洁尸体(10)处理病床单位穿尸袍、别尸体鉴别卡尸体包裹法尸体包裹法注意事项：１．患者死亡后应尽快通知家属来院探视遗体，稳定家属情绪，尽快进行尸体料理，以防僵硬造成操作困难。２．病人经抢救无效，由医生证明，确已死亡，方可进行尸体护理。３．尸体卡别放要正确，便于识别．４．患有传染病的死者，其尸体应严格按隔离消毒常规进行护理，防止传染病的传播．二、整理医疗文件和遗物•填写死亡通知单；•整理病例，停止医嘱，体温单上注明死亡时间