基于DRG点数法付费介绍

基于DRG点数法付费介绍DRG概述第一部分DRG与支付第二部分关于今创第三部分目录DRG概述背景介绍DRG分组器分类CHS-DRG介绍基本概念DRGs(DiagnosisRelatedGroups)：疾病诊断相关分组根据疾病诊断、治疗方式、年龄、合并症、并发症、性别等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。为不同的服务提供者打造一个相对公平的评价平台；为付费标准的制定提供数据基础。DRGs诊断相关组是众多病例组合工具中，医疗管理领域应用最广的解读：DRGs是众多“病例组合”中的一种，适用于急性住院病例（60天）其他病例组合工具：门诊病例“门诊病例分组系统本质上是一套“医疗管理的工具”，目的是提高“可比性”DRGsProspectivePaymentSystem基于DRG预付费对各DRG病组制定定额支付标准，可引起医疗机构竞争的机制；使患者、医保、医院及医务人员利益达到平衡。提高诊疗水平治疗权重较高的疾病提高效率加快患者周转速度降低成本相同疾病降低时间和费用成本DRGs-PPS医院收费与DRGs相关自感压力优惠/宽松医院更有控制成本的动力收入=分组费用×费率每个DRGs有支付标准DRGs-PPS不合理用药大检查大处方不规范的医疗行为收入=项目费用×项目次数𝒏𝒊=𝟏医疗服务管理困难核心在于，医疗服务产出(治疗的病例及其临床路径)类型众多，医疗服务产出难以分类，难以对不同的病例的诊疗产出进行定价与管理与项目支付对比医院收费与项目正相关，与医疗成本正相关为控制成本而减少服务医院收入下降，管理成本上升医院缺乏控制成本的动力ABC与按单病种支付对比诊断相关分组流程首页疾病诊断（ICD-10）26MDC手术DRG组操作DRG组内科DRG组234与按单病种支付对比主要诊断1操作(大）(ICD-9）操作(中）(ICD-9）操作(小）(ICD-9）诊断(重）(ICD-10）诊断(中）(ICD-10）诊断(小）(ICD-10）年龄/严重合并症和并发症/合并症和并发症其他诊断5手术(大）(ICD-9)手术(中）(ICD-9）手术(小）(ICD-9）DRG与临床路径《DRGs与临床路径简介》首都医科大学附属北京世纪坛医院周保利DRG医保支付政策背景《关于印发按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》按照“顶层设计、模拟测试、实际付费”三步走的思路，确保完成各阶段的工作任务，确保2020年模拟运行，2021年启动实际付费。《7部委关于做好国家卫生计生委和国家中医药局属管医院参加属地公立医院综合改革有关工作的通知》44家属管医院9月底前全部参加属地公立医院综合改革，开展DRG试点。2019-05-202017-07-04《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点。2017-06-28《深化医药卫生体制改革2017年重点工作任务》国家选择部分地区开展按疾病诊断相关分组（DRG）付费试点，鼓励其他地方积极探索。《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》到2020年，医保支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务，普遍实施多元复合式医保支付方式，按项目付费占比明显下降。鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（DRG）方式；2017-04-252017-01-09《关于进一步推广深化医药卫生体制改革经验的若干意见》鼓励实行按疾病诊断相关分组付费（DRG），逐步将医保支付方式改革覆盖所有医疗机构和医疗服务2016-11-08《“健康中国2030”规划纲要》积极探索按疾病诊断相关分组付费（DRG）2016-10-25DRG医保支付政策背景DRG是以划分医疗服务产出为目标，其本质上是一套“管理工具”，适用于急性住院病历。DRG支付适用性DRG付费不适用于以下情况：门诊病例康复病例需长期住院的病例某些诊断相同，治疗方式相同，但资源消耗和治疗结果变异巨大病例，如精神类疾病。CN-DRG（BJ-DRG）812组，支持北京6.01诊断编码；806组，支持GBT2.0诊断编码；申康DRGC-DRGCHS-DRG国内分组早期理论研究1998-2004成立医院管理研究所，率领北京协和、天坛、同仁、301等10所大医院开展DRGs研究，为此后中国开发自己的DRGs系统在技术上奠定了基础，指明了方向BJ-DRGs研发成功2004-20082004年再次启动以实现社会医疗保险DRG-PPS付费机制的课题研究；2006年成立四方领导小组（卫生、人社、财政、发改）；2008年BJ-DRGs开发成功;将DRGs应用于医院医疗质量安全和绩效评价，并在行业内公布确认为ＣＮ-DRGs2008-20142013年组织400多名北京地区全行业专家对2008版BJ-DRGs进行调整和论证；在专家论证基础上,DRG项目组成功开发出2014版CN-DRGs分组系统;与国家卫生计生委医政医管局联合编制《CN-DRGs分组方案(2014版)》DRG付费试点2011-20142011年8月，北京人社局启动6家三级综合医院108个DRG组病种组预付制支付方式试点；2013年、2015年，北京市卫计委分别启动平谷和怀柔新农合综合付费方式改革试点CN-DRG发展历程成立国家DRGs质控中心2015-现状2015年国家卫生计生委医政医管局指定北京市公共卫生信息中心作为国DRGs质控中心，开始研究全国推广工作基于《CN-DRGs分组方案》开发，分组方案由北京市医院管理研究所和国家卫生和计划生育委员会医政医管局联合编写。属于国内首次出版发行。CN-DRG研究成果第三届DRG论坛统计数据：专家表示研究覆盖北京、上海、重庆、广东、湖北、河南、天津、湖南、河北、福建、陕西、山西、山东、云南和四川等15个省474家三级及二级各类医院：1).80%的医院认可DRG是医院管理很有效的工具；2).北京、上海、重庆、广东、湖北、福建、山东、云南、山西、四川等多个卫计委已采用DRG方法对本区域医院住院绩效进行评估；北京、广东、广西、河北、浙江、安徽、福建、云南、陕西等省市社保已经开始DRG支付局部试点。3).在众多分组器中，CN-DRG（BJ-DRG）分组器市场占有率最大，在受访医院中80%使用CN-DRG授权的分组器，其次是申康分组器，主要在江西、云南和新疆等地。CN-DRG使用覆盖率《关于印发疾病诊断相关分组（DRG）付费国家试点技术规范和分组方案的通知》医保办发【2019】36号1.国家医疗保障DRG（CHS-DRG）分组方案；2.国家医疗保障DRG分组与付费技术规范；CHS-DRG介绍国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）由北京市医疗保障局承担分组工作，初步分为376个核心疾病诊断相关组（ADRG），是在以往研究开发的BJ-DRG、CN-DRG和CR-DRG基础上编制的。外科手术组167个非手术操作组22个内科组187个测算样本2600万；核心DRG组376个，实际覆盖370个，覆盖率98.4%；详细DRG组910个，实际覆盖896组，覆盖率98.5%。变异系数（CV）大于0.85组数为63组；变异系数（CV）大于1组数为16组；今创CHS-DRG开发成果介绍今创CHS-DRG开发成果介绍分组调用分组结果MCODE-MDC编码MNAME-MDC名称ACODE-ADRG编码ANAME-ADRG名称DTYPE-分组类型:外科,操作,内科DCODE-DRG编码DNAME-DRG名称Flag--是否入组FCODE-类型编码FNAME-类型描述MCC---是否存在主要合并症并发症CC----是否存在合并症并发症返回的是JSON对象,以上字段为对象中的属性$.ajax({url:'CHSDRG.ashx',data:{action:'CHS_DRG',MZD:主诊断,ZDS:其他诊断按照逗号间隔,OPS:手术按照逗号间隔,XB:性别(1,2,9),NL:年龄(0),XSE_DAY:新生儿出生天数(天),XSE_CSTZ:新生儿出生体重(克),XSE_RYTZ:新生儿入院体重(克),HXJ:呼吸机使用时间(小时),CYFS:出院方式(1,2,3,4,5,9),ZFY:总费用(5),ZYR:住院日(1),CODEVER:ICD编码(GBT,CHS)},type:'post',dataType:'json',cache:false,async:false,success:function(data){返回结果在---}});今创DRG支付平台DRG支付平台架构DRG支付实施步骤模拟运行思路医疗机构病案首页门急诊信息医嘱信息药品信息检验申请/结果化验记录检查申请/结果输血记录耗材记录费用明细入院记录病程记录病案首页数据审核病案内涵质控审核高倍率/低倍率判别异常病历识别DRG结算系统年终支付清算清算资金支付医保支付监管医保资金监管医疗服务行为监管数据对接DRG医保支付业务流程费用结算清单病案上传数据审核费用结算清单DRG结算系统DRG分组器DRG支付计算DRG支付权重总额测算费率测算支付标准测算异常病历结算按项目结算单病种结算其他结算方式年终结算今创医保支付平台架构医保支付DRG分组支付标准及政策制定月度结算支付年终清算数据整理分组及结果调整权重测算及调整数据裁剪费率测算总额测算月度测算DRG结算按项目结算其他方式结算年度剩余金额结算剩余资金拨付医保资金统计数据质量异常数据检查医疗服务行为监管医保资金安全监管DRG分组病案首页质量控制体系建立病案首页质量影响DRGs分组合理性及费用测算准确性，进而影响整体DRGs医保支付方式改革和医院精细化管理水平。付费方案设计DRGs付费组范围确定基金总额测算与确定相对权重、费率、支付标准测算支付规则：支付上/下限、限外病例支付规则…审核规则设计病例审核规则：高编码审核、分解住院审核、重症推诿审核…支付规则：DRGs组范围、支付上/下限、限外病例支付规则…需求分析、设计与开发；病案首页数据接口联通；DRGs付费系统与医保核心系统联通；系统部署、试运行、运行维护….DRGs付费信息系统建设DRG支付主要工作01020304统一标准四统一：诊断、手术、术语和病案首页制定流程建立住院病案首页填写与质量评估标准业务培训组织专家开展住院病案首页填报等相关业务培训督导检查DRGs系统内置病案首页质量审核规则重点检查费用异常病历病案首页数据是DRGs分组的依据，是实现医疗保险付费、医院精细化管理的有力支撑。病案首页质量影响DRGs分组合理性及费用测算准确性，进而影响整体DRGs医保支付方式改革和医院精细化管理水平。建立完善的质量控制体系阶段工作内容描述完整性新生儿出生/入院体重影响分组准确性；新生儿出生或入院体重必填；年龄和新生儿出生天数影响分组准确性；主诊断为空主诊断不能为空，否则无法分组；离院方式影响分组准确性；逻辑性性别与诊断男性不应编女性特有疾病；女性不应编男性特有疾病；住院天数或住院天数小于0不符合事项情况，影响数据统计；正确性诊断和手术编码是否准确是否在指定的标准字典中；质量控制体系--影响分组准确性校验a.数据规范性校验如：年龄；手术级别、邮编根据所在地址质控准确性填写数据是否数据字典标准b.必填项校验c.逻辑性关系校验如：手术时间入院时间d.ICD10编码校验如：疾病编码和手术编码的版本控制e.手术编码校验如：无效编码、漏编编码、疾病和手术不一致f.自定义校验规则扩展卫统、HQMS、2016年国家首页质控科标准等校验标准其它质控规则入院时间手术时间出院时间无手术记录，术前术后符合情况应为“未做”存在手术费用，手术记录不能为空，有手术记录，手术费用不能为空有输血费用时，输血记录不能为空当主要疾病诊断编码在Z00--Z99范围时，出院情况不应为死亡疾病编码主要诊断如含有J18、J15、J20、J22、J40、J41、J42，且住院天数=20,则“抗菌药物费用”应0当诊断编码有S00-T98时，损伤的外部原因编码不能为空疾病编码编有P07.0