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2005年案例分析模拟试题一、事故概况及经过?日本某修造船厂发生一起火灾事故。该厂修船船坞几天前有一艘外国船籍的油船(约9万吨)人坞，更换侧罐的外板和中央罐的船底外板。?事故发生当天，准备更换其中的左弦3号侧罐(长约40米、宽约10米、高约20米)的?外板。上午在罐内装配脚手架，然后由10个人开始对罐内施工部分进行清扫，把堆积在外板更换部分的休息室上的残泥用锹、钩刮蒋装在容器里，吊到船底。?下午在清扫的同时，又有6人开始外板打眼和切割，用气焊在外板上开大致等间隔的换气孔，同时进行休息室和外板接头的切割，气体(乙炔和氧气)是从甲板上的气体转撒器通过软管输人的。作业时已预先在罐底灌上水，并且是在除完泥渣的地方进行的。?但是开始打眼和切割约1小时后，油罐内发生火灾，从事该项作业的6人和清除泥渣的1人向油罐外躲避，其中6人行动较慢，在升降梯等处被烧死或吸人一氧化碳中毒死亡。?二、事故原因分析?油罐上部气割或切割的火星引着下部休息室残留的泥渣，又引起其他处残留的泥渣燃烧。罐底的水量少，刮落的泥渣没有完全被水盖住，从而引燃船底泥渣，这也是使火灾扩大的原因。?该造船厂每天定时测定作业场所可燃气体浓度及氧气浓度，根据测定结果的规定场所标明是否可以进行烟火作业，对该船3号侧罐内的作业，清扫组和焊接组之间预先也商议了计划。明火作业时，对有无形成爆炸性混合气体充分注意到了，但对泥渣这一可燃性物质，对它的易燃程度、应除去的量、残存泥渣的分布状态和使用明火场所的相互位置关系等则没有从安全角度出发给予足够的考虑。油罐维修作业中，泥渣的存在不论在安全方面还是在劳动卫生方面，都是应经常充分考虑的事项。象这种气割火花引起泥渣着火，初期灭火失败导致火灾的事例时有发生。这类事故有时是发生在油罐内，因此不易躲避，换气也困难，往往造成重大人身事故，?为了作业安全，必须事前进行慎重的研究。?三、这次事故存在的问题是:?1·罐底部盛水不足。?2·消防水管虽然拉迸罐内，但负责使用的人着火时不在场，未能有效地利用。?3·带进罐内的灭火器不够用。?四、防止同类事故的措施?为了防止同类事故的发生，须采取以下措施:?1·明确清除泥渣的判断标准和确立按该标准建立的现场检查体制。?2·规定相应的烟火作业限制(包括禁止)。?3·调整作业间的联系。?4·推行以作业指挥人员为中心的安全作业。?5·确保避难通路、避难口和按需要设置、装备报警器。?6·配备一定数量合适的消防设备和掌握使用方法。?要求:总结其原因(直接和间接)、责任人、事故教训、整改措施?21、请自述一个亲身经历或熟悉的事故案例，并说明事故的调查、分析和处理的过程案例二煤矿负责人不履行安全生产管理职责案【案情】某煤矿发生特大瓦斯爆炸事故，造成84人死亡，68人受伤，直接经济损失千万。事故的大致经过是：事故发生的当天，该煤矿某采区回风巷电缆被挤坏，接地掉闸，停风停电，经三次处理仍未解决问题，致使采区无法送风，瓦斯浓度超限。同时，负责处理的电工，是未经专业考核培训的原采掘工转岗，处理电缆接地时装煤机防爆接线盒未盖，操作线裸露，铜线搭接。发现瓦斯超限，人员撤出时未把控制装煤机开关置于断电位置，风机停转时未把风电闭锁开关和风机开关打到停电位置，在上述情况下，该采区换班时有关人员未向下一班作好情况交接说明，向有关领导汇报后也未及时采取排放瓦斯和处理漏电问题，下一班人上岗后违章送电，形成短路，产生火花，引起瓦斯燃烧爆炸，扬起煤尘，后又发生煤尘传导爆炸。?【评析】这是一起特大安全生产责任事故，事故的发生不是偶然的，是该矿山主要负责人只重经济效益，严重不负责任，长期忽视安全生产的必然结果。?首先，该矿安全生产管理混乱，安全生产管理机构不健全，安全管理人员数量不足，安全生产岗位责任制不落实，不能发挥作用，违章指挥、违规操作问题严重。如，这次事故从发生瓦斯超限到爆炸经过了两个多小时，如果安全生产管理机构和人员健全，岗位责任制明确，能够严格按照有关规定及时排除隐患，就可以避免事故发生，而实际情况恰恰相反，最终导致事故发生。?其次，该矿安全生产投入严重不足，安全欠账多、安全设备不全，管理方面也存在严重问题，一些重要的科学监测手段和预防措施没有得到解决。比如，该矿安全技措工程只完成了计划的4%，到货的16台瓦斯自动检测报警断电仪和28台电扇遥控装置因种种原因长期没有安装使用，4台瓦斯遥测仪只安装了1台，且没有投入使用，采掘机电设备管理也较差，完好率只有5%，这些因素都成为导致事故发生的原因。再次，对从业人员特别是特种作业人员的培训制度不健全，该矿以工代干和新录用的职工较多，上岗时又未经专门的培训，特别是一部分采掘工未经专业培训考核，取得特种作业人员操作资格，就转为电工上岗，成为导致事故发生的直接原因。这起事故带给我们很多思考。安全生产，生产经营单位承担首要责任，而生产经营单位的主要负责人对本单位的安全生产工作必须全面负责。因为生产经营单位的主要负责人处于领导和管理的最高层次，对本单位包括安全生产在内的全部工作具有决策、指挥、调度、安排以及督促落实执行的权力，与单位的其他人员之间是一种领导与被领导的关系，单位主要负责人对安全生产工作真正重视了，整个单位的安全生产工作在很大程度上就有了保障。因此，生产经营单位的主要负责人在生产经营单位管理工作中，必须处理好发展生产与保障安全之间的关系，做到生产必须安全，不安全不生产。为了保证生产经营单位主要负责人职责明确，《安全生产法》第17条规定：“生产经营单位的主要负责人对要单位安全生产工作负有下列职责：（一）建立、健全本单位安全生产责任制；（二）组织制定本单位安全生产规章制度和操作规程；（三）保证本单位安全生产投入的有效实施；（四）督促、检查本单位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；（五）组织制定并实施本单位的生产安全事故应急救援预案；（六）及时、如实报告生产安全事故。该案中，生产经营单位的主要负责人不履行法律规定的职责，忽视安全生产工作，应承担相应的法律责任。案例三皮包厂投资人不投入安全生产条件所必需的资金案【案情】张某与王某合伙投资建设一旅行用皮包生产厂，但资金不足。因当时市场上该品种皮包的销路很好，为抓住商机，尽快获取经济利益，二人经商议后，决定砍掉计划用于购买通风设备的资金，先投产再说。结果生产过程中，因生产车间通风不好，苯的含量严重超标，发生严重苯中毒事故。【评析】皮包在生产过程中需要使用含剧毒化学品苯的粘合剂，苯易挥发，因此使用这种粘合剂要求生产车间必须有良好的通风设备，这是保证从业人员生命健康安全必须具备的条件。本案中，皮包厂投资人张某和王某为了获取一时的经济利益，置职工的生命健康于不顾，砍掉用于购买通风设备的资金，致使从业人员因生产车间通风不好，苯含量严重超标，发生严重苯中毒，作为投资人张某和王某应当承担法律责任。这起事故充分说明，要保证安全生产，必须有一定的物质条件和技术措施加以支持，这就要求生产经营单位对安全生产方面必须有相应的资金投入。实行市场经济以来，我国生产经营单位的经济成分越来越复杂，国有生产经营单位、集体生产经营单位、私营生产经营单位、外资生产经营单位、个体户并存，就其数量而言，私营生产经营单位、外资生产经营单位和个体户占了绝大多数，其中很多生产经营单位为了追求一时的经济利益，安全生产投入严重不足甚至根本不投入，致使不具备起码的安全生产条件，要钱不要职工的命，因此导致事故多发。从表面上看，安全生产方面的资金投入与单位追求的经济效益之间是相互矛盾的；实则不然，因为发生一起大的事故，往往给单位带来巨大的经济损失，有的甚至能将一个单位多年的经济效益毁于一旦。《安全生产法》第18条正是针对这种情况，作出明确规定：“生产经营单位应当具备的安全生产条件所必需的资金投入，由生产经营单位的决策机构、主要负责人或者个人经营的投资人予以保证，并对由于安全生产所必需的资金投入不足导致的后果承担责任。”本案中，皮包厂投资人的行为显然违反了安全生产法的这一规定。【案情】某建筑工程公司因效益不好，公司领导决定进行改革，减负增效。经研究将公司安全部撤销，安全管理人员8人中，4人下岗，4人转岗，原安全部承担的工作转由工会中的两人负责。由于公司领导撤销安全部门，整个公司的安全工作仅仅由两名负责工会工作的人兼任，致使该公司上下对安全生产工作普遍不重视，安全生产管理混乱．经常发生人员伤亡事故。“安全第一，预防为主”是生产经营单位必须遵守的原则。安全生产是不可能自然出现的，必须有人管，有人负责。在发生的诸多事故中，生产经营单位没有安全生产管理机构和安全生产管理人员，是其中很重要的一个原因。特别是实行市场经济以后，很多生产经营单位为了提高经济效益，在进行改革、减人增效过程中，常常首先被“改”掉、被“减”掉的都是安全生产管理机构或者安全生产管理人员。这样做的影响不仅仅是生产经营单位没有了一个机构和几个人，而是给生产经营单位、社会形成一种误导，即发展经济过程中，安全生产不重要，安全生产管理是可有司无的，其后果必然是事故增多，正所谓“人减下来了，事故升上去了”。本案中建筑公司出现的情况是很常见的，建筑施工单位本来就是事故多发，危险性较大，生产安全问题比较突出的领域，更应当将安全生产放在首要位置来抓，否则难免出现安全问题甚至发生事故。《安全生产法》第19条第1款明确规定：“矿山、建筑施工单位和危险物品的生产、经营、储存单位，应当设置安全生产管理机构或者配备专职安全生产管理人员。”这样规定，对于提高生产经营单位对安全生产的重视程度，健全生产经营单位安全生产管理机构和管理人员，具有重要意义。本案中，建筑公司领导撤销安全生产管理机构，违反安全生产法的上述规定，应当承担相应的法律责任。案例五火炮厂不依法对从业人员进行安全生产教育培训案【案情】某火炮厂发生爆炸事故，造成39人死亡，49人受伤。事故基本情况是：该火炮厂是村办集体企业，由村民陈某任厂长，实行承包经营，实际上是由陈某与村民杨某合伙生产经营。后因经营亏损，陈某向杨某提出不再合伙经营，杨木同意，并提出修改合同，在合同上明确杨某也是承包人。于是，二人找到村领导，村领导明确表态，对杨某要求经营火炮厂的要求给予否定，理由是杨某没有这方面的技术和职称，不能让其办分厂。但陈、杨二人私下商定以一个厂的名义，分成两组各自独立生产经营，自负盈亏，并在未经任何部门、任何人检查验收的情况下，将厂房分为两部分，进行生产。由于厂房分割后，空间狭小，厂房内切引、插引等危险工序与封底、封面、编序等一般工序混于同一厂棚内。当时，农忙季节已过，来厂要求干活的村民很多，陈、杨二人将主要精力放在对外业务上，陈将厂内工作安排事宜交由其妻主管，杨则将工作安排事宜交由其女负责。这二人都是一般农家妇女，未经过专门培训学习。开始二人还简单地给新来工人强调一下火炮安全生产的一般常识，然后安排上岗，后来连简单的要求都不强调就安排工人上岗。事故发生当天，切引工龙某在工作台上垫上木板，用菜刀将引线切成小把，供插引工领去插引。因当时来做工的人较多，切好的引线不够用，龙某就用另一工人切过油蜡纸的菜刀和垫板，肩上搭着引线，在工棚内插引区来回走动，随意切引线，当龙某在工棚南段东端切引线时，发生燃烧，引起待插引火炮发生爆炸，导致事故。【评析】从这起事故发生的情况看，火炮厂安全生产管理人员以及上岗作业的工人未经专门的安全生产教育和培训，从事危险作业时违反作业工序的有关规定，是导致事故发生的主要原因之一。该厂负责日常生产管理的是未经任何培训的两名农家妇女，对新来厂工作的工人也不进行任何安全生产培训，他们对烟花爆竹的安全生产规定都不清楚、不了解。有关国家标准规定：“所有切钻工具，要求刃口锋利，使用时应当操油或交替使用”；“生产烟花爆竹的企业，必须按工艺流程分没车间、固定工序和人员”。而本案中的龙茶正是违反上述规定，使用其他工人刚切过油蜡纸而又不锋利的菜刀，又在插引工中流动切引，致使切燃引线，引发爆炸。由此可见，烟花爆竹生产单位的管理人员，必须熟悉产品性能，严格遵守操作规程，新招收的人员必须进行安全生产教育和技术培训，才能上岗作业，这是保证