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以循证医学为基础的静脉输液实践指南——2016年美国输液护理指南中文版解读王双珠2017-2-21•认识最新标准以及所做的变化目标2016INS《输液治疗实践标准》更新解读InfusionTherapyStandardsofPractice3主题为“学习、发现、分享”的美国静脉输液护理学会2016年会及行业展览会在美国佛罗里达州劳德代尔堡举行，会议包含80多个卫星会，100多家展商，1000多名护理人员。与此同时，2016INS指南也被隆重推出2016INS年会(2016/5/13-5/19)2016INS新指南中国行(2016/5/28-6/6)2016INS年会&INS新指南中国行2016INSAnnualMeeting&INSSOPRoadshow2016年最新修订版本（第七版）更具实际操作指导意义以循证为基础，更新输液理念以最新临床研究为依据的操作指南2016INS《输液治疗实践标准》InfusionTherapyStandardsofPractice《输液护理实践标准》更名为《输液治疗实践标准》静脉输液治疗并不是仅和医务人员中的某一群体有关，而是参与到治疗实践中的每个临床医务人员的责任。——即不仅仅是护理人员的工作和责任，药剂师，医生等都有责任。【2016版】标准3.实践范围在组织政策中明确规定参与输液治疗给药的各类临床工作者的角色、责任医疗保健团队之间合作主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的辅助护理人员，放射科/呼吸治疗技师/技术人员、治疗人员，医护人员【2011版】标准5.实践范围主要适用于护士（注册护士，实习护士/职业护士，高级护士）无执照的辅助护理人员2016INS《输液治疗实践标准》概述InfusionTherapyStandardsofPractice2016年出版，每5年修订一次总共64条标准，分为9个部分标准的解释o方法学o证据等级o实施细则推荐附录o静疗小组定义o新的插图o扩展的专业词汇2016INS指南介绍2016INS《输液治疗实践标准》概述InfusionTherapyStandardsofPractice•新生儿和儿童患者应考虑：识别生理特性对及其药物和营养选择的影响；输液装置的选择（如不含邻苯二甲酸二（2-乙基）己酯[DEHP]）；考虑到年龄、身高、体重或体表面积对给药剂量和总量的限制；药理学作用、药物相互作用、副作用和不良反应；参数监测；以及患者对输液治疗的反应。2,8-12（V）标准42.给药装置的更换实施细则IV.胃肠外营养C.脂肪性乳剂溶液，如静脉脂肪性乳剂或全营养混合液，应该使用不含邻苯二甲酸二（2-乙基）己酯（DEHP）的给药装置。DEHP有亲脂性，可萃取到脂溶液中，常用于聚氯乙烯给药装置和容器。DEHP有一定毒性，有研究表明脂溶液中DEHP含量过高会产生危害，尤其是对于新生儿、儿童和长期需要家庭护理的患者。11,13（III）标准2.专科患者群体8新增标准适用于满足患者和医疗机构需求的服务血管通路装置的置入和维护交由专人/专业团队(I)为了扩展并提升证据等级，还需要更多的研究标准4.静疗输液团队标准18.危险废弃物和锐器物的安全3/16/2021标准：所有医疗机构都应按照职业安全与健康管理局的血源性病原体预防标准制定暴露控制方案使用安全设计装置预防针刺伤（法规）使用自动激活安全设计装置预防锐器物专用箱放置，在使用的附近为临床工作者提供安全保护装置使用方法的培训。标准26.血管通路装置选择选择合适的血管通路装置来满足患者的静脉条件o治疗方案o治疗时间o血管条件o年龄，伴随疾病，输液治疗史，血管通路装置位置偏好o管理输液设备的能力和资源选择导管内腔数量最少，对患者创伤最小，外径最小的导管大多数输液治疗应考虑使用20-24G的导管对于新生儿、儿童患者及老人考虑使用22-24G导管，以使穿刺伤害降至最低对于儿童患者—选用最可能在规定的全程治疗中都保留的静脉位置，考虑手部、前臂及肘窝以下的部位的静脉，避免失败率较高的肘前区域—对于婴幼儿可考虑头皮静脉，如果尚未学会走路，也可用脚部静脉标准26.血管通路装置选择考虑输注液体的特性，可用的穿刺部位，对外周静脉血管的保护（IV）—外周静脉短导管：输液治疗时间少于6天—中长度导管：1-4周—对静脉穿刺困难的患者使用血管可视化技术来提高成功率—避免连续发疱剂输注，胃肠外营养，渗透浓度＞900mOsm/L的液体—避免使用中等长度导管：血栓病史，血液高凝，需要保护血管标准26.血管通路装置计划：外周静脉短导管/中等长度导管头皮钢针只可用于单剂量给药，不可留置（IV）血管通路装置的选择和置入药品名称渗透浓度mOsm/LpH乐凡命（复方氨基酸18AA-II）810mOsm/kg(8.5%)5.6安平（复方氨基酸20AA）875mOsm/L未注复方氨基酸注射液15AA未注未注复方氨基酸注射液9AA未注未注爱咪特（小儿复方氨基酸18AA-I）619mOsm/L5.5-7.0力太（丙氨酰谷氨酰胺注射液）921mOsmol/l（不可直接输注）5.4-6.0英脱利匹特(脂肪乳注射液C14-24)350mOsm/kg(20%)；310mOsm/kg(30%)8力能(中长链脂肪乳C6-24)272mOsm/kg(10%)；273mOsm/kg(20%)6.5-8.8力保肪宁(中长链脂肪乳C8-24)380mOsm/L6.5-8.5尤文(ω-3鱼油脂肪乳)273mOsm/L7.5-8.7渗透压大于900mOsm/L不可使用外周静脉（INS2016）（INS2011600mOsm/L）外周静脉置管首选穿刺部位变化从末梢到近端INS标准33：应在上肢的末梢区域按常规开始部位选择，后续插管应接近以前的插管部位首选前臂前臂INS标准27：在前臂部位可以增加留置时间，减少留置期间疼痛，有助于护理，并防止意外脱落和血栓标准27.穿刺部位的选择外周静脉短导管–选择最可能完成全程治疗的穿刺部位(IV)•在前臂部位可以增加留置时间，减少留置期间的疼痛，有助于自我护理，并防止意外脱落和栓塞•不要使用下肢静脉，因为它会导致组织损伤，血栓性静脉炎和溃疡(IV)–对血管穿刺困难和/或静脉穿刺尝试失败后的成人和患儿使用超声技术(I)–对所有患者：建议选择非惯用手臂上的部位（V）标准33：穿刺部位的准备和导管置入进行皮肤消毒时首选含量大于0.5%氯已定乙醇溶液作为皮肤消毒剂(I)在外周静脉短导管置入时保持无菌操作–使用一副新的非无菌手套并结合“无接触技术”进行置管；皮肤消毒后不接触穿刺部位(V)–注意无菌操作以及无菌手套的使用；在使用或不使用手套和血流感染发生率之间缺乏证明其相关性的证据，但是更长的留置时间会带来一定风险（V，委员会共识）穿刺前皮肤准备穿刺前皮肤消毒-使用含量大于0.5%的氯已定、碘伏-对于早产儿、体重低及出生不足14天的新生儿，谨慎使用氯已定，因其对皮肤有化学性灼伤每名临床工作者用短导管进行外周静脉穿刺时，尝试次数不超过2次，限制尝试总次数不超过4次(IV)–穿刺困难的患者需对其血管通路装置需求进行评估，并通过与健康护理团队的合作商讨最佳的方案用中等长度导管穿刺时考虑使用最大限度的无菌隔离预防措施(IV)标准33：穿刺部位的准备和导管置入标准34.无针输液接头目的是保护医护人员（法规）由于操作人员的手及环境对固体无菌端帽的污染，可使用预连接无针输液接头的三通或连接管替代。根据临床指征尽快更换带无针输液接头的三通在血管通路装置导管座和持续性输液的给药装置之间是否需要留置无针输液接头尚不确定在每次血管通路装置连接之前用70%酒精、碘伏或含量大于0.5%的氯己定酒精溶液，采用机械方法用力擦拭无针输液接头消毒擦拭时间根据无针接头的设计和消毒剂性能(II)5-60秒需要更多的研究支持需给临床护士做培训，告知消毒时间界定的原因需评估消毒剂种类，皮肤状况，输液装置类型等含消毒剂的被动式消毒帽可减少内腔微生物污染，降低中心静脉相关血流感染—在外周静脉导管上使用消毒帽证据有限，但应考虑使用一次性使用物品(II)—一旦移除就应该立即丢弃消毒物品在病床旁可方便使用(V)委员会共识：取下消毒帽后，可能会多次进入血管通路装置（如连接导管冲洗器，给药装置），在每次连接前均需进行额外消毒—由于缺少研究，对随后连接中无针输液接头的擦拭时间、技术和消毒试剂尚不清楚—可在每次进入血管通路装置前，用力擦拭5-15秒标准34.无针输液接头附加装置应该是螺口连接或一体化设计—保证安全连接—减少操作—最小化脱落风险—如果遇到有血液或药液残留时应可以随时更换临床指征(V)—增加长度—增加过滤装置—加强输液系统功能（例如连接延长管来减少短导管装置移动/脱出）标准36.附加装置任何可能的时候都应该限制附加装置的使用–减少导管操作次数–意外脱落或连接错误–降低成本(IV)更换附加装置–新的血管通路装置置入–每次更换给药装置时–产品完整性遭破坏(V)标准36.附加装置电镜下滤器结构电镜下看到霉菌电镜下看到杂质固定方法–不影响对穿刺部位的评估–不影响血液循环或既定药物治疗考虑通过工学设计的固定装置(IV)避免使用胶布或缝线(II)–胶布：有可能会被污染–缝线：增加导管相关血流感染风险，针刺伤不要依赖血管通路装置敷料的固定作用（例如：标准无边缘透明半透膜敷料或者纱布和胶布敷料）；没有足够证据说明其作为固定装置时的利益标准37.血管通路装置的固定不要使用卷绷带–固定不稳定–掩盖并发症的指征和症状–破坏血液循环或输液速度了解以胶粘剂为基质的固定装置导致医用粘合剂相关性皮肤损伤（MARSI）的风险(I)–更换装置时对皮肤进行检查–预计由于年龄、关节运动及出现的水肿导致的皮肤损伤的潜在风险–不应该使用复方安息香酊，因其可增强与皮肤的粘性，从而导致固定装置拔除时的皮肤损伤标准37.血管通路装置的固定皮肤损伤标准40.冲管和封管Flushing冲管–将输液装置中的液体、药物、血液和血液制品从血管通路装置进入血液–用于评估和保持导管通畅–防止因溶液/药物的不相容而出现的沉淀Locking封管–把封管液注入血管通路装置，使血管通路装置在每次使用之间保持通畅，减少导管相关性血流感染发生的风险标准40.冲管和封管在每次输液之前，应冲洗血管通路装置（VAD）并抽回血–以评估导管功能–预防并发症在每次输液之后，应冲洗血管通路装置，以清除导管内腔中输入的药物–减少不相容药物相互接触的风险输液结束冲管后应对血管通路装置进行封管–可以减少内腔堵塞和导管相关性血流感染（CR-BSI）的风险31腔内感染——导管内细菌定植标准40.冲管和封管使用预充式冲洗器如果必须使用多次剂量药瓶，则一个药瓶只用于一个患者(V)不可将静脉输注溶液的容器作为冲管液的来源(IV)使用正压冲洗技术，尽可能减少血液回流至血管通路装置内–在传统注射器内保留少量（如0.5-1毫升）冲管液，防止注射器引起的血液回流，或可用专用预防此类回流设计的预充式冲洗器–冲管、夹闭和断开连接的正确的操作顺序可预防断开连接时血液回流–可考虑使用脉冲式冲管技术(IV)标准40.冲管和封管使用10单位/毫升稀释肝素液或不含防腐剂的0.9%氯化钠溶液（USP）对中心血管通路装置进行封管随机对照试验表明：使用稀释肝素液和不含防腐剂氯化钠溶液封管对非隧道式中心血管通路装置、经外周穿刺的中心血管导管（PICCs）及输液港进行封管的临床结果相等由于没有充分的证据，无法建议两种封管液的优劣（I）标准40.冲管和封管标准41.血管通路装置（VAD）的评估、护理和更换敷料观察整套输液系统，从输注溶液容器到血管通路装置的穿刺部位清晰的输注液说明–系统完整性（即渗漏情况，螺口连接安全性）和敷料–流速准确度–输注液和给药装置的有效期血管通路装置与皮肤连接部位(V)–肉眼观察•发红•压痛•肿胀•渗出–触诊及患者主诉•疼痛•感觉异常•麻木•麻刺感标准41.血管通路装置（VAD