甘谷县项目建议书

世界银行贷款/英国政府赠款中国农村卫生发展项目甘肃省甘谷县项目建议书二〇〇九年一月-1-目录一、项目背景……………………………………………………………………２二、项目目标……………………………………………………………………13三、两年里程碑…………………………………………………………………15四、项目内容……………………………………………………………………16第一领域农村健康保障制度建设……………………………………16第二领域改善卫生服务提供系统……………………………………22第三领域提供核心公共卫生服务……………………………………29第四领域项目协调与政策开发………………………………………33五、第一年项目活动计划与经费预算…………………………………………38附件一：项目五年总费用概算与第一年采购计划…………………49附件二：社会评估报告…………………………………………………54附件三：甘谷县关于成立世界银行贷款／英国政府赠款中国农村卫生发展项目领导小组的通知…………………………………70附件四：甘谷县关于成立世界银行贷款／英国政府赠款中国农村卫生发展项目专家技术组的通知………………………………72附件五：甘谷县关于实施世界银行贷款／英国政府赠款中国农村卫生发展项目承诺书……………………………………………75-2-一、项目背景（一）基本情况甘谷县位于甘肃省东南部，渭河上游，南北长60公里，东西宽49公里，总面积1572.6平方公里，县内梁、峁、沟壑起伏纵横，湾、坪、川交错如棋，山多川少，水源贫乏，年平均气温12.0℃，年降水量485.4mm左右，渭河两岸为冲积小平原，地势平坦，土层深厚，宜于种植，为主要经济区。甘谷县历史悠久，公元前688年建县，为全国置县肇始地，被称为“华夏第一县”。全县总人口61.20万，农业人口56.29万。辖5镇10乡，405个村委，6个社区，2210个村民小组。2007年全县GDP19.84亿元，其中第一产业5.29亿元，第二产业5.90亿元，第三产业8.65亿元，财政收入7798万元，农民人均纯收入1801元，城镇居民人均可支配收入5548元，外出务工人员13万人，占全县总人口的21.6%。（二）社会卫生状况1.居民健康状况：近年来，甘谷卫生事业发展迅速，农村居民的总体健康水平得到了提高，人均期望寿命从1980年的65岁提高到了2005年的72岁，卫生服务提供能力不断增强。但随着经济社会迅速发展,人民群众对卫生服务需求的快速增长，健康保障制度建设落后于经济发展水平，卫生服务体制改革与社会经济环境发展不相适应，卫生服务的公平性降低,卫生工作的体制性矛盾日益突出。由于我县卫生投入不足，且有限的卫生资源主要分布在县城及周边工矿企业，加之健康知识普及和健康生活行为差异的影响，造成了人群健康状况存在巨大差异。根据我县历年来对孕产妇及婴幼儿死亡率等健康指标的监测分析，自20世纪90年代中期以来，我县居民健康状况的改善速度已经减慢，而且孕产妇及婴幼儿死亡率等部分健康指标还不能稳定在较低水平。2007年我县孕产妇系统管理率61.7%；儿童保健覆盖率为73.29%；孕产妇死亡率77.18/10万；5岁以下-3-儿童死亡率19.27‰；婴儿死亡率16.4‰；新生儿死亡率12.5‰。2.疾病流行情况：传染病防治形势严峻。2007年我县共发生乙类传染病16种1298例。年报告发病率为211.2/10万，死亡4例，死亡率为0.31/10万。除艾滋病外，在乙类传染病中，排名前五位依次为：肝炎、肺结核、痢疾、流行性感冒、流行性腮腺炎。其中乙肝2007年发病358例，发病率还较高；慢性非传染性疾病发病率有所上升，发病率前五位的慢性非传染性疾病排位情况为高血压病、糖尿病、慢性阻塞性肺病、急、慢性胃肠炎、椎间盘疾病。其原因一是注重了计划免疫，忽视了其他传染病的管理；二是随着农村人口流动增加，相互传播机会增加；三是外出打工人员由于工作环境、生活环境差，饮食水平低，抗病能力下降，传染机会增加；四是人口老龄化及饮食结构变化。3.居民生活环境状况。我县总人口中，15%居住在城镇，85%分散居住在农村，集中度较差。2007年全县社会消费品零售总额为7.95亿元，农民平均每百户家庭拥有彩色电视机94台，电话36台，移动电话29台。全县农村饮用自来水人口占全县总人口的20.71%，农村卫生厕所普及率45.2%，95%的行政村通公路和广播电视。（三）卫生事业发展状况1.卫生资源。截止2007年底全县共有各类医疗卫生机构584所，其中：县级医院2所，妇幼保健机构1所，疾病预防控制机构1所，新型农村合作医疗管理机构1所，卫生监督机构1所，地方病防治机构1所，爱国卫生机构1所，乡镇卫生院15所，村卫生室405所，私立医院3所，个体诊所153所，开放病床642张，平均每千人口有病床1.08张。县乡两级公立非营利性医疗卫生机构在职卫生专业技术人员611人。其中副高级职称24人，中级职称210人，分别占其卫生技术人员总数的3.9%和34.4%，每千人口有卫生专业技术人员1人。2.资产状况：截止2007年底全县卫生系统有净资产4315.4万元，其中医疗-4-设备价值共计1827.3万元，价值在20万元以上的医疗设备有27台，包括CT机1台、彩超1台、500mAＸ光机1台等设备。卫生资源分布见表1-1。甘谷县卫生资源分布情况（表1-1）机构床位专业技术人才医疗设备数量（张）所占比例（%）数量（人）占总人数比例（%）价值（万元）所占比例（%）县级医疗机构35855.7645073.6171193.64乡镇卫生院28444.2416126.4116.36.363.卫生服务提供和卫生资源利用情况。我县卫生事业经过几年的快速发展，初步能够为全县居民提供预防保健、基本医疗、健康教育、疾病控制和卫生监督等卫生服务，对常见病、多发病能够进行有效处治，初步满足了全县居民的基本卫生服务需求。2007年全县门诊总人次为145189人次，住院总人数为8737人次，与往年相比两项指标均有所上升，住院患者平均住院天数为7.35天，其中县级医院为7.9天。乡镇卫生院近年来病床使用率呈上升趋势，但仍处在较低水平。全县医疗机构服务项目有内、外、骨、妇产、儿、中医、眼、口腔等科目；妇幼保健、计划免疫，碘缺乏病防治全省首家达标，初级卫生保健工作于1996年提前达标。（四）农村医疗保障制度2007年1月甘谷县开始新型农村合作医疗（简称新农合）试点,在具体工作中，我们把加强对医疗机构的监管和控制医药费用的增长作为工作重点，形成了集筹资、管理、监管、支付于一体的管理模式。在资金管理上实行收支分离，管用分开，封闭运行，相互监督的管理体制；在补偿模式上，实行住院大病统筹和门诊家庭帐户相结合的补偿模式；住院病人医药费用报销设立起付线和封顶线；-5-甘谷县2008年新农合住院报销起付线、封顶线（元）医院级别起付线封顶线乡镇卫生院503000/次、年累计40000县级医院10010000/次、年累计40000市级医院50030000/次、年累计40000省级医院60030000/次、年累计40000住院分娩乡镇卫生院0250县级医院300妇保院300在费用控制方面，按项目付费的基础上，采取单病种限价付费、定额付费方式。2007年我县有478361人参合,参合率85.71%,低收入人口参合率91.4%，全县共筹集统筹基金2368.083万元,新农合为参合对象提供医疗费用补偿883.527万元,全年参合农民住院8737人次，其中乡级1009人次，占住院总人次的11.6%，县级5871人次占67.2%，县级以上1852人次占21.2%，住院次均费用乡级696.9元，县级2272.3元，县级以上8325.6元，参合农民住院率1.83%（其中低收入人口住院率1，16%）。以户为单位计算，参合农民住院报销受益率8.36%，年度基金使用率44.5%,参合农民住院实际补偿比为30.8%（其中低收入人口实际补偿比36.82%）；门诊145189人次，门诊次均费用80.3元。2008年全县有508263人参加新农合,参合率90.4%,低收入人口参合率93.2%,全县共筹集统筹基金4477.5万元,1—7月新农合共为参合对象提供医疗费用补偿1191.82万元,参合农民住院7906人次，其中乡级1126人次占14%，县级4940人次占63%，县级以上1840人次占23%，住院次均费用乡级640.68元，县级2149.59元，县级以上8806.95元，平均实际补偿比为52.37％,低收入人口实际补偿比为57.87%；门-6-诊14523人次，门诊次均费用79.96元。医疗救助与新农合的衔接明确是医疗救助基金为特困户、五保户缴纳参合费，特困户、五保户住院费用经新农合补偿后的剩余部分按5-10%的额度进行补偿，2007年医疗救助基金共为1684名参合对象缴纳参合费1.684万元，对1623名医疗救助对象的住院费用进行补偿，医疗救助基金使用率84.5%。目前我县新农合与医疗救助制度的衔接还很局限，工作中还有许多不完善的地方，医疗救助的覆盖面相对狭窄。城镇居民中的贫困人口医疗救助制度还没有开始，广大低收入群体医疗费用负担依然很重。（五）主要卫生问题与挑战1.农村健康保障制度不健全（1）现有农村医疗保障制度不能满足新形势下群众的医疗卫生服务需求。一是筹资水平低，保障能力有限。2007年我县的新农合筹资水平为50元/人/年，2008年为90元/人/年。受筹资水平等因素的影响，全县参合农民实际补偿比2007年平均为30.8%，2008年1-7月为52.37%，对农村居民健康保障能力十分有限。二是缺乏稳定的筹资机制和筹资增长机制，筹资成本较高。目前我县新农合筹资方式还处于相对落后的状态中，虽然中央、省、市和县级财政的资金配套政策已经确定，但农民参合的随意性较强，收取参合农民集资款时需要乡镇村干部走村串户，反复宣传，筹资成本较高，每收取一个农民的10元参合金就需要1-2元的筹资成本；受地方经济发展水平、农民收入增长速度较慢和县级财政供给能力的影响，我县的新农合筹资机制还不是很稳定，尤其是缺乏稳定的筹资增长机制。筹资方式单一，我县还是执行的一年一宣传一发动的传统筹资方式，这也是筹资成本较高的因素之一。三是医疗费用支付方式执行的是按服务项目收费，这种支付方式很难控制医疗成本，容易刺激医疗机构过度服务，而产生更多的医疗费用，给农民加重经济负担。我县人均门诊次均费用由2002年的30.62元上升到200-7-８年的79.96元，住院次均费用由2002年的1113.8元上升到200８年的2149.59元。（2）现行的多种健康保障制度缺乏统筹，目前存在有新农合、城镇职工医疗保险、工伤保险、生育保险等多种保障制度，管理中存在多头管理，资源浪费。各机构的管理办法也不一致（如：用药目录、诊疗项目等），加大了医疗机构的运行和管理成本，并且各种健康保障制度对健康保障对象的保障水平差异显著，容易导致社会排斥。（3）新农合经办机构能力有待加强。县合管办信息化建设滞后，办公条件和办公经费有限，监管手段落后，对定点医疗机构进行有效监管难度较大。（4）监督评价机制有待进一步健全完善。2.卫生费用增长过快，医疗费用个人负担比例过重，看病难、看病贵未得到根本解决2007年全县卫生总费用为5286万元，较2002年的2024万元增长了3262万元，平均增长27.45%，高于农民人均收入的增长速度。从覆盖人口最多的新农合来看，对参合农民的医药费用补偿仅占农民实际支出的30.8%，由此可以看出我县的卫生总费用主要由居民个人负担，卫生服务的购买实际以居民个人购买为主。我县人均门诊次均费用由2002年的30.62元到2008年上升到79.96元，住院次均费用由2002年的1113.8元到200８年上升为2149.59元，远高于农民人均纯收入（2002年1150元，2007年1801元）的增长比例。实际上，快速增长的医疗费用已经成为我县许多家庭主要的经济负担。据我们组织开展的卫生服务调查