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腹腔镜胃癌根治术王珠2016-11-15前言胃癌发病率和死亡率在世界范围内居第三位。而在我国胃癌居城市死亡率的第二位，居农村死亡率的首位。胃癌是最常见的恶性肿瘤之一，占我国消化道肿瘤的第一位。特点：三高（发病率高30－70/10万、复发转移率高50%、死亡率高30/10万）；三低（早诊率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低≤50%胃癌多发于40岁以上，41-60岁约占2/3，男女比例约2:1胃的解剖胃位于腹腔左上方。入口与食管相连为贲门，出口与十二指肠相连为幽门。胃4/5位于中线左侧，呈弧形凸出为胃大弯，1/5位于中线右侧。与大弯相应向内凹陷为胃小弯。胃分为胃底、胃体和胃窦部。胃壁有4层结构，由内向外分为黏膜层、黏膜下层、肌层、浆膜层。胃的邻近组织：贲门上的食管、幽门下的十二指肠、胃中下部后下方的胰腺、胃下方的横结肠、右上方的肝脏、上中部左后方的脾脏、胃底上方的膈肌、大弯侧后上方的肾上腺/肾、胃体大弯前下方的小肠。胃的血管：胃的血液供应源于腹腔动脉干，由沿胃小弯和胃大弯走形的两条动脉弓形成。静脉与同名动脉伴行，最后汇入门静脉病因环境因素VS遗传因素内在因素：遗传易感性外在因素：生活饮食习惯(熏制食品、亚硝酸盐)、环境、土壤、水源疾病因素：慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生与不典型增生、胃息肉、残胃、胃溃疡、幽门螺杆菌（HP）感染等。分期分型分期：1、早期胃癌：胃癌仅局限于粘膜和粘膜下层，无淋巴结的转移。2、进展期胃癌：包括中、晚期胃癌。癌组织超出粘膜下层侵入胃壁肌层为中期；癌变达浆膜下层或是超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移者为晚期。分型：乳头状腺癌、管状腺癌、低分化腺癌、粘液腺癌、印戒细胞癌。特殊类型胃癌主要有腺鳞癌、鳞状细胞癌、未分化癌等。胃癌的临床表现上消化道症状，早期缺乏特异性上腹隐痛、腹胀、食欲不振、恶心呕吐呕血与黑便、贫血、体重下降体征上腹部深压痛、肿块左锁骨上淋巴结肿大直肠指诊触及肠壁外肿块腹水腹腔镜的手术方式1.腹腔镜胃手术：胃的切除与吻合均在腹腔镜下完成，技术要求较高，手术时间相对较长。2.腹腔镜辅助胃手术：胃的游离及淋巴结清扫在腹腔镜下完成，胃的切除或吻合是通过腹壁小切口辅助完成，是目前应用最多的手术方式。3.手助腹腔镜胃手术：在腹腔镜手术操作过程中，通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成手术。病例患者，男，53岁。因进食干硬食物后哽咽感，上腹部不适，伴吞咽异物感和呃逆、呕吐，诊断为胃癌。T：36.6℃，P：88次/分R：20次/分血压：120/76mmHg。胃镜：距门齿36cm以下，延及胃底可见不规则隆起，质脆，易出血，表面糜烂。胃镜病理：腺癌。拟在全麻下行腹腔镜辅助下胃癌根治术。取分腿位，双腿各外展15°，与会阴形成的三角位置刚好能站1人为宜。头高脚低倾斜30°。患者臀下垫一薄软垫，由于受体位的影响，手术床与患者骶尾部的接触面及力度增大，使用软垫可保护患者皮肤，减少摩擦。手术体位用物准备1.器械:剖腹器械包、胃肠包、LC器械及管道、镜头、荷包钳、肠钳2把、超声刀、一次性鞘卡、锁扣夹钳2.一次性物品：电刀、纱布、缝针、棉球、引流管、石蜡油、1#4#7#缝线、荷包线、八根针、镜套2、可吸收线、吻合器、闭合器等3.仪器设备：腹腔镜摄像系统，气腹系统、冷光源、显示器、负压吸引装置、高频电刀、超声刀洗手护士提前30min洗手，与巡回护士常规清点器械、敷料及缝针。按要求进行常规消毒铺巾后，把各种设备连线递给巡回护士连接好，并把腹腔镜器械按使用的先后顺序放好并处于备用状态，上好腹腔镜镜头，调试好超声刀。准备好小纱布，碘伏纱布，上好钛夹以备用。递11号刀片在脐孔处行10mm戳孔放置镜头,左侧腋前线肋缘下行12mm戳孔为主操作孔,脐左5cm偏上行5mm戳孔为辅操作孔,右侧腋前线肋缘下5mm戳孔,右锁骨中线平脐偏上5mm戳孔（操作孔为5个，2大3小）。洗手护士的手术配合及要点Trocar洗手护士的配合分别递上超声刀，肠钳置入操作孔，入腹后全面探查。镜下手术过程中，洗手护士密切关注手术进展情况，及时传递器械。进腹后根据手术需要将锁扣夹、小纱布递与主刀洗手护士的配合手术步骤：首先用超声刀沿横结肠系膜前叶剥离，包括胰腺被膜，远端达十二指肠球部，距肿瘤＞5cm，递锁扣夹结扎胃网膜右血管近端达胃网膜无血管区，游离小网膜及肝十二指肠韧带，递锁扣夹结扎胃右动脉剥离裸露腹腔干及肝固有动脉，向近端游离达贲门，递锁扣夹结扎胃左血管用直线切割吻合器处理十二指肠残端，完成胃的游离和淋巴结清扫。胃的解剖胃的解剖洗手护士的配合手术步骤腹腔内淋巴结清扫完成后，于剑突下切口与脐连线切开4～6cm作辅助切口，（递切口保护套、大拉钩）取出胃部标本并进行吻合（同开腹）。吻合后，用温热灭菌蒸馏水冲洗腹腔并放置引流管与巡回护士严格物品清点无误后关腹。毕Ⅰ式吻合:清扫完成后,上腹正中取长约4～6cm切口。塑料袋保护切口。先将十二指肠提于切口外,距幽门3cm作荷包缝线切断十二指肠;十二指肠残端放入吻合器蘑菇头后;在胃前壁做小切口,置入吻合器完成吻合,再用闭合器切断胃。胃十二指肠吻合口间断全层小圆针1#丝线缝合加强。远端胃切除后吻合方法毕Ⅱ式吻合:清扫完成后,上腹正中取4～6cm长切口。闭合器切断十二指肠,分别以无损伤肠钳抓持胃残端及近端空肠。将胃脱出腹腔外,距肿瘤5cm以上以闭合器离断胃。将空肠提出腹腔外,在胃大弯侧及空肠对系膜缘分别戳孔,插入吻器完成胃空肠吻合,间断缝合。远端胃切除后吻合方法近端胃切除后吻合方法全胃切除吻合方法腹腔镜下处理胃血管和清扫各组淋巴结后，取上腹正中切口4-6cm，保护切口，用闭合器切断十二指肠，提起食道，距肿瘤上缘3cm离断，置入吻合器蘑菇头。将空肠提出切口外，距屈氏韧带15cm处切断，延长远端空肠血管弓。自远断端插入吻合器完成食道空肠端侧吻合。以闭合器关闭空肠断端。空肠另一端与十二指肠吻合护理体会腹腔镜下胃癌根治术难度大，而且常联合多脏器切除，更增大了手术的难度和风险，所以要求医护配合默契，技术操作必须熟练。由于手术难度大，仪器多，护士必须有高度的责任心。洗手护士对各种器械必须熟练掌握功能及使用的注意事项，确保配合的准确、及时，以缩短手术的时间。巡回护士要掌握各仪器的操作规程及常规维护，确保仪器设备的使用完好率。术中密切观察病情变化，术中根据手术的需要及时调整仪器各参数，及时调整手术需要的体位。密切配合麻醉医生，保证手术顺利进行。护理体会严格执行肿瘤隔离技术术中必须遵循无瘤原则，配合时需要随时注意肠管、胃腔与切口的完全隔离技术。切除肿瘤时使用的器械要与其他器械分开使用，避免肿瘤细胞产生种植。取标本时，采用切口保护膜保护，或采用无菌塑料袋保护腹壁小切口，于套内牵引出病变胃标本及清扫淋巴结、脂肪组织。在解除气腹时先排尽气体，再拔除套管避免“烟囱”效应。腹腔及腹壁切口用43℃蒸馏水冲洗、浸泡，通过这些措施以尽量减少发生切口种植的几率。人有了知识，就会具备各种分析能力，明辨是非的能力。所以我们要勤恳读书，广泛阅读，古人说“书中自有黄金屋。”通过阅读科技书籍，我们能丰富知识，培养逻辑思维能力；通过阅读文学作品，我们能提高文学鉴赏水平，培养文学情趣；通过阅读报刊，我们能增长见识，扩大自己的知识面。有许多书籍还能培养我们的道德情操，给我们巨大的精神力量，鼓舞我们前进。