病毒性心肌炎分析

心肌炎河北医科大学寒若概念：心肌炎是各种致病因子作用下心肌的自身炎症病变。一、病因：（一）感染性：1、病毒感染柯萨奇B病毒（占所有心肌炎病例的30-50%）ECHO脊灰流感病毒等2、其他微生物感染细菌螺旋体真菌支原体等（二）非感染性：过敏变态反应理化药物毒品等；二、流行病学资料病毒性心肌炎历史1956年荷兰学者发现病毒性心肌炎1957年Lyon在爱尔兰报告,人柯萨奇病毒感染的心肌炎亚洲从1974年开始报道1978年我国从一例猝死心肌炎患者心肌组织中分离出柯萨奇B5病毒患病率常估计在1/10万～10/10万之间。在急性病毒感染的人群中大概有1％～5％的病例心肌受累。上海1981年7、8月份流感期间183例T＞38℃的患者中，心肌炎发病率为7％。小范围内病毒流行期间心肌炎发病率变化很大从6～75％不等。一项持续20年共377841例的尸检研究中发现具有心肌炎性改变的例数仅占0.11％。心肌炎患病率逐年升高，儿童和40岁以下成年人居多。心肌炎起病急缓、轻重差异巨大，轻者多可局限自愈，重则（爆发型）可迅速导致心衰或猝死。可散发，也可爆发流行，爆发型感染率高，死亡率高。部分患者迁延遗留各种心律失常，如早搏、AVB，更严重的需植入永久性起搏器。少数患者可迁延致扩张型心肌病，最终导致心衰或猝死三、发病机理（病毒性心肌炎）病毒直接作用病毒产生毒性物质病毒与抗体的免疫反应四、心肌炎的病理心肌细胞损伤溶解、坏死、变性、肿胀炎性细胞浸润纤维化过程细胞增生、肥大心内膜增厚附壁血栓形成五、临床表现症状：（一）病毒感染前驱病史（二）心脏受累表现胸闷心前区隐痛（心包炎、胸膜炎）心悸气促水肿晕厥猝死五、临床表现体征：心率增快或减慢。心律失常心界扩大心音及心脏杂音心包磨擦音心力衰竭表现休克表现六、临床分型：1.亚临床型无自觉症状，健康检查发现心脏扩大或心电图异常；1-2月可自行好转。感冒后可再发；2.轻症自限型有心悸,胸闷症状，呈自限性,无后遗症；3.猝死型症状隐匿，多因突发室颤、心脏停搏而死亡；4.隐匿进展型症状隐匿，逐渐加重，数年后可出现扩心；5.慢性迁延型病情反复迁延，时轻时重，常伴心脏扩大和心力衰竭，发展为扩张心肌病；6.急性重症型心肌损害弥漫而严重，心律失常，心脏明显扩大，多为左心衰，有酶学变化，心电图可有Q波，酷似急性心肌梗塞，常常并发心包炎；七、分期病毒性心肌炎根据病情变化和病程长短，可分为四期。1．急性期新发病、临床症状和检查发现明显而多变，病程多在3个月以内。2．恢复期临床症状和客观检查好转，但尚未痊愈，病程一般在3-6个月。3．慢性期部分病人临床症状、客观检查呈反复变化或迁延不愈，病程多在6个月以上。4.后遗症期患心肌炎时间已久，临床已无明显症状，但遗留较稳定的心电图异常，如室性早搏、房室或束支传导阻滞、交界区性心律等。八、辅助检查（一）心电图检查可表现各种各样心律失常敏感性高但特异性低早搏AVB心率增快/变慢ST-T改变Q波形成肢体导联低电压（二）X线检查心脏扩大烧瓶心（心包积液）肺淤血或肺水肿征象（三）超声心动图心脏扩大瓣膜狭窄或关闭不全局部或弥漫性收缩/舒张功能障碍附壁血栓心包积液（四）病毒学检查病毒分离检查病毒中和抗体测定是对本病急性期的病初血清与相距3～4周的第二次血清分别测定病毒中和抗体效价。如果第二次血清效价比第一次高4倍，或第一次为≥1：640，则都是阳性表现。如果第一次血清病毒中和抗体效价是1：320，则为可疑阳性。（五）血清酶学检查心肌损伤标记物（cTnI、Myo、CK-MB)心肌酶学检查（AST、CK、CK一MB、LDH）非特异性指标（血常规、血沉、C反应蛋白）（六）心内膜心肌活检确诊（七）CMR（八）放射性核素检查九、心肌炎的诊断（1999年）（一）病史与体征在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内出现心脏表现，如出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致）、心尖第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿斯综合征等。九、心肌炎的诊断（二）上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变1.窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支阻滞。2.多源、成对室性早搏，自主性房性或交界性心动过速，阵发或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。3.二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移≥0.01mV或ST段异常抬高或出现异常Q波。九、心肌炎的诊断（三）心肌损伤的参考指标病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T（强调定量测定）、CK-MB明显增高。超声心动图示心腔扩大或室壁活动异常和(或)核素心功能检查证实左室收缩或舒张功能减弱九、心肌炎的诊断（四）病原学依据1.在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中检测出病毒、病毒基因片段或病毒蛋白抗原。2.病毒抗体：第二份血清中同型病毒抗体(如柯萨奇B组病毒中和抗体或流行性感冒病毒血凝抑制抗体等)滴度较第一份血清升高4倍（2份血清应相隔2周以上）或一次抗体效价≥640者为阳性，320者为可疑阳性（如以1∶32为基础者则宜以≥256为阳性，128为可疑阳性，根据不同实验室标准作决定）。3.病毒特异性IgM：以≥1∶320者为阳性（按各实验室诊断标准，需在严格质控条件下）。如同时有血中肠道病毒核酸阳性者更支持有近期病毒感染。九、心肌炎的诊断对同时具有上述一、二、三（1.2.3.中任何一项）中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有四中1.项者，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎；如仅具有四中2.3.项者，在病原学上只能拟诊为急性病毒性心肌炎。九、心肌炎的诊断如患者有阿斯综合征发作、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗塞样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。如仅在病毒感染后3周内出现少数早搏或轻度T波改变，不宜轻易诊断为急性病毒性心肌炎。对难以明确诊断者，可进行长期随访，有条件时可做心内膜心肌活检进行病毒基因检测及病理学检查。十、心肌炎的鉴别诊断（一）风湿性心肌炎常有扁桃体炎或咽峡炎等链球菌感染史，因此咽拭物培养常有链球菌生长，抗O增高，血沉明显增快。风湿性心肌炎还可以有典型风湿热表现，即急骤的起病，有低到中度的发热，并还有多发性关节炎：以膝、踝、肘、腕、肩等大关节对称性、游走性关节发炎，局部红肿热痛（现大多己少见），或仅为关节的游走酸痛。四肢内侧或躯干皮肤有渗出型的边缘红斑，无痛痒感，压之退色。可有皮下结节（现已很少见）。病毒性心肌炎无风湿热的关节、皮肤症状，抗O不增高，但血清病毒中和抗体检查呈阳性发现。风湿性心肌炎常因有心内膜炎而产生二尖瓣返流性收缩期杂音，又可因瓣膜炎症水肿而有舒张期杂音。与此不同的是病毒性心肌炎多无舒张期杂音。十、心肌炎的鉴别诊断（二）β受体功能亢进综合征多见于年轻女性。主诉症状多而易变化，客观体征却少，绝无心脏扩大、心功能不全的体征。心电图常有窦性心动过速，ST段和T波改变。且易发生于Ⅱ、Ⅲ、aVF导联上。经普萘洛尔试验即可使这些异常的心电图恢复正常。病毒性心肌炎经普萘洛尔试验的短期内不能恢复正常，并常有心律失常、心功能受损的器质性心脏病表现。十、心肌炎的鉴别诊断（三）冠心病冠状动脉粥样硬化在临床中有四个重要易患因素：高脂血症、高血压、糖尿病和吸烟。诊断冠状动脉粥样硬化的最有价值的方法是：作选择性冠状动脉造影，可以明确见到左或右冠状动脉及其直径小到100μm的分支的阻塞情况。心电图则可以有效诊断心肌缺血并确定特定部位的ST一T缺血性改变。结合临床心绞痛症状即可明确诊断冠心病。冠心病虽然有发病年龄年轻化的趋向，但其发病仍多在40岁以上，并且其血清病毒中和抗体亦无阳性发现。十一、心肌炎的治疗目前为止还没有针对所有心肌炎的特异性治疗。（一）休息急性期要求卧床休息，时间长短不一。严重病例需卧床休息3-6个月，直至心脏大小正常，心衰好转，奔马律消失。彩超及BNP监测基本正常。逐渐增加活动量。（二）饮食易消化、富含维生素及蛋白质（三）抗病毒治疗病毒复制期使用干扰素INF-α300u/ml，每周1次，使用3-6个月其他抗病毒药物建议同时抗菌治疗10-14天十一、心肌炎的治疗（四）免疫抑制剂发病10天-1月后可使用糖皮质激素及其他免疫抑制剂。作用：抑制免疫反应，中和病毒抗原，清除抗体因子。以下情况需早期紧急使用激素：严重病毒血症心源性休克严重心力衰竭高度或完全性房室传导阻滞持续性室速及其他恶性室性心律失常激素使用的好处：抑制抗原抗体反应，有利于局部炎症和水肿的消失，有利于缓解症状，渡过风险。激素使用的不足之处：延长病程。十一、心肌炎的治疗（五）抗心律失常症状不明显，不影响血流动力学，不产生致命危害的心律失常不需紧急处理，只需要积极治疗原发病。选用抗心律失常药物的原则：副作用少，疗效高。使用要求：使用1种抗心律失常药物至少1周以上（胺碘酮1个月以上），无效时再更换另一种药物，换药时必须第一种药物停用5个半衰期，目的是减少药物之间电生理效应的复杂影响。以使用3个月以上为宜，有效后逐渐减量。（六）营养支持治疗大剂量维生素C能量合剂（ATP、辅酶A、细胞色素C、肌苷）环化腺苷酸（CAMP）极化液牛磺酸辅酶Q10曲美他嗪十一、心肌炎的治疗（七）心力衰竭治疗利尿扩血管ACEI磷酸二酯酶抑制剂β2受体激动剂洋地黄制剂（急性期敏感性增高，注意洋地黄中毒）（八）醛固酮拮抗剂抗心肌纤维化，抗心律失常（九）其他药物精氨酸低分子肝素十一、心肌炎的治疗（十）中医中药黄芪（十一）临时起搏（十二）器械治疗血流滤过/血浆置换IABPECMO（膜肺技术）人工心脏支持十二、心肌炎的预防加强身体锻炼，提高机体抗病能力，避免劳累以预防病毒、细菌感染。发病后注意休息，进营养丰富之饮食，以利心脏恢复。对少数病毒感染，如麻疹、脊髓炎等可通过预防接种达到预防目的。预防链球菌感染也可抑制病毒危害，因此及时服用一些解表、清热解毒中药和平时体育锻炼，增强体质仍是本的预防措施十三、疗效及预后1.治愈（1）临床症状及体征消失，实验室检查正常。（2）心电图恢复正常。（3）X线片显示心胸比例约为50%。2.好转（1）临床症状控制或好转，实验室检查正常或好转。（2）心电图好转。（3）X线检查心脏阴影有所缩小，但心胸比例大于50%。急性病毒性心肌炎患者多数可以完全恢复正常，很少发生猝死。一些慢性发展可成为心肌病。部分患者在心肌疤痕明显形成后，留有后遗症表现：一定程度的心脏扩大、心功能减退、心律失常或心电图持续异常。十四、病毒性心肌炎的护理（一）一般护理措施取舒适卧位，尽量避免左侧卧位，左侧卧位时病人因能感觉到心脏的搏动而加重心悸不适感。伴有心力衰竭的病人给予半坐卧位，以缓解呼吸困难。合并低血压或休克的病人给予去枕平卧，抬高头部和下肢15°～20°，以增加回心血量，保证心、脑、肾等重要脏器的血液供应。急性期应卧床休息至体温正常，脉搏低于100次/min，心电图示心肌无损伤，听诊无心包摩擦音，血沉正常。病情稳定后逐渐增加活动量。密切观察并记录心率,脉搏的强弱和节律,注意血压,体温,呼吸及精神状态的变化,以便对病情的发展作出正确的估计（二）饮食护理给予清淡易消化、营养丰富的食物，少食多餐，避免过饱及刺激性食物。伴心力衰竭的病人给予低盐低脂饮食，禁食含钠高的食物及饮料。（三）心理护理病毒性心肌炎病人大部分为青少年和儿童，以学生居多，易产生孤独心理，应多与病人沟通，反复向病人宣教急性期积极治疗的重要性，使病人理解，摆正学习和治疗的关系，以调整病人的心态，积极乐观地配合治疗。（四）出院指导(1)指导病人进食营养丰富、易消化的食物，尤其是补充富含维生素C的食物，如新鲜