2020ISH国际高血压实践指南

2020ISH国际高血压实践指南北京林业大学校医院-冯静引言•为了践行“改善血压升高带来的全球负担”这一使命。ISH制定了供全球范围内使用的成人高血压管理实践指南。•ISH指南委员会参照近期发布且经过严格审核的，最新的相关指南，凝练出了有循证医学支持的具体内容，并以实用的形式制定了基本标准和最佳标准两种管理标准。主要内容•高血压定义•血压测量与高血压诊断•诊断和临床评估•心血管危险因素•高血压介导的靶器官损害•加重和诱发高血压的因素•非药物治疗•高血压的药物治疗•高血压的合并症•难治性高血压•继发性高血压•妊娠期高血压高血压的定义•基本标准•基于诊室血压的高血压分类分类SBP（mmHg）DBP（mmHg）正常血压130和85正常高值血压130～139和/或85～891级高血压140～159和/或90～992级高血压≥160和/或≥100高血压的定义•基本标准•基于诊室血压、动态血压和家庭血压的高血压标准SBP/DBP(mmHg)诊室血压≥140和/或≥90动态血压24小时平均值≥130和/或≥80白天（或清醒状态）的平均值≥135和/或≥85夜晚（或睡眠状态）的平均值≥120和/或≥70家庭血压≥135和/或≥85血压测量与高血压诊断诊室血压测量基本标准通常间隔1～4周进行2～3次随访如果条件允许，不应该仅靠一次就诊就做出诊断（除非血压≥180/110mmHg并且患有心血管疾病）如果条件允许，应通过诊室外血压监测来确诊高血压血压测量与高血压诊断•基本标准•基于诊室血压水平的血压测量计划•诊室血压水平130/85130~159/85~99160/1003年内再次测量（如果有其它危险因素需1年内再次测量）有条件者应通过诊室外血压测量进行确认（白大衣高血压及隐蔽性高血压可能性大者）也可选择多次重复测量诊室血压进行确认在几天内或几周内再次确认血压测量与高血压诊断•最佳标准诊室血压测量初步评估测量双臂血压，如果双臂血压差值10mmHg，请使用血压值较高的手臂进行测量。如果双臂血压差值20mmHg，请考虑进一步检查。站立位血压如果有症状提示治疗中的患者有体位性低血压，应测量站立位血压。无人看管的诊室血压能提供更标准的评估，但比一般诊室血压测量值更低，对应的高血压诊断的阈值仍不确定。对于大多数治疗决策仍然需要通过诊室外血压来再次确认。血压测量与高血压诊断•最佳标准家庭和动态血压监测的临床应用•家庭血压监测24小时动态血压监测环境与诊室血压相同日常工作环境体位与诊室血压相同避免剧烈运动，测量时手臂应放松并保持静止袖带袖带尺寸根据根据个人臂围选定同前测量方法每次就诊前：早上（正在治疗患者应在服药前)和晚上监测3～7天测量前静坐休息5min，每次血压测量需要测2次，2次之间间隔1min接受治疗的高血压患者长期随访时间每周或每月测1·2次白天和夜间24小时动态血压监测，每隔15～30min进行一次测量至少需要20次有效的白天血压值和7次夜间血压值，如果次数不够，需重新监测注释去除第1天读数后，如果血压平均值≥135或85mmHg，则提示高血压24小时动态血压≥130或80mmHg则提示高血压（主要标准）白天（清醒时）动态血压≥135mmHg并且夜间（睡眠中）血压≥120/70mmHg则提示高血压诊断和临床评估•基本标准•病史（血压、危险因素、合并症、提示继发高血压的症状和体征…)•体格检查（循环系统、心脏，其它器官/系统）•实验室检查（血钾、钠/血清肌酐和eGFR。如果条件允许，还应检查血脂和空腹血糖）•12导联心电图（心房颤动、左心室肥厚、缺血性心肌病的检测…)•最佳标准•考虑其他检查（更多的是生化检查，心脏/肾脏/脑/血管的影像学检查，眼底检查…）心血管危险因素•超过50%的高血压患者合并有其他心血管危险因素。•最常见的危险因素：糖尿病（15%～20%）、血脂异常【LDL-c和甘油三酯升高（30%）】、超重和肥胖（40%）、高尿酸血症（25%）和代谢综合征（40%），以及不健康的生活方式（吸烟、高酒精摄入、久坐）。•所有高血压患者都应进行心血管风险评估•考虑心血管风险增加：慢性炎症性疾病，COPD，精神疾病，心理社会应激心血管危险因素•基于其他危险因素、HMOD、疾病史评估高血压患者心血管风险的简化分类其他危险因素、HMOD或疾病正常高值SBP130～139DBP85～891级高血压SBP140～159DBP90～992级高血压SBP≥160DBP≥100无其他危险因素低危低危中危高危1或2个危险因素低危中危高危≥3个危险因素低危中危高危高危HMOD、CKD3期、糖尿病、CVD高危高危高危高血压介导的器官损害（HMOD）•HMOD的定义是指，由血压升高引起的动脉血管系统和/或其供应的器官在结构和功能上的改变，受累器官包括脑、心脏、肾脏、中央及外周动脉和眼。•HMOD评估可以提供以下重要的治疗指导：•1、低危或中危患者应根据发现的HMOD重新评估心血管风险，以决定管理策略；•2、根据降压药物对HMOD的特定影响，优先选择能保护靶器官的药物。高血压介导的器官损害（HMOD）•HMOD评估•基本标准最佳标准•血肌酐脑•eGFR眼•尿液试纸检测心脏•12导联心电图肾脏•动脉•对HMOD进行系列评估有助于确定降压治疗的效果加重和诱发高血压的因素药物/物质对特定药物/物质的评价非甾体类抗炎药塞来昔布对血压无影响或最多可增加3/1mmHg非选择性NSAID可增加3/1mmHg阿司匹林不会使血压升高NSAID可以拮抗RAAS抑制剂和B受体阻滞剂的作用复合口服避孕药高剂量雌激素（50Mg雌激素和1-4Mg孕激素）可增加6/3mmHgSNRI（选择性去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂）增加2/1mmHg抗抑郁药三环类抗抑郁药：增加患高血压风险，比值为3.19SSRI（选择性5——羟色胺再摄取抑制剂）不会使血压升高对乙酰氨基酚几乎每天使用对乙酰氨基酚使高血压相对风险增加1.34其它药物类固醇；抗逆转录病毒药物；拟交感神经药物：伪麻黄碱，可卡因，苯丙胺；治疗偏头痛的血清素能药物；重组人促红细胞生成素；钙调神经磷酸酶酶抑制剂；抗血管生成和激酶抑制剂；11B-羟基类固醇脱氢酶2型抑制剂草药和其它物质酒精，麻黄，高剂量人参，甘草，圣约翰草（贯叶金丝桃），育亨宾加重和诱发高血压的因素•有些药物和一些物质可能会因亲血压升高，或者在某些患者中可能会拮抗抗高血压治疗的降压作用。•这些物质对不同个体血压的影响可能差别较大。•对所有患者（确诊高血压和有高血压风险）筛查可能加剧血压升高或干扰降压药降压作用的物质。•在适当情况下，请考虑减少或消除导致血压升高的物质。非药物治疗•选择健康的生活方式，可以预防或延迟高血压的发生，并且能够降低心血管风险。•改善生活方式通常是第一线的降压治疗手段。•改善生活方式也可以加强降压治疗的效果。非药物治疗-饮食•减少在食物时和餐桌上盐的添加量。避免或限制食用高盐食品。•食用富含谷物、水果、蔬菜、多元不饱和脂肪和乳制品的饮食，例如DASH饮食。•减少糖、饱和脂肪和反式脂肪含量高的食物。•增加富含硝酸盐（已知能降低血压的）蔬菜的摄入量，例如多叶蔬菜和甜菜根。非药物治疗-饮食•适量饮用咖啡、绿茶和红茶。其他有益的饮料包括木槿花茶，石榴汁甜菜根汁和可可粉饮料。•适度饮酒，避免狂饮和酗酒。•控制体重和避免肥胖。•小心使用补充性、替代性或传统药物-很少/没有证据。非药物治疗-生活方式•戒烟。•有规律进行中等强度的有氧运动和阻抗锻炼，每周运动5～7天，每次30分钟；或高强度的间歇训练。•减轻压力屏引入正念。•减少暴露在空气污染下和低温下。高血压的药物治疗：一般方案和治疗时机•2级高血压（≥160/100mmHg），所有患者立即开始药物治疗。•1级高血压（140～159/90～99mmHg）•-高危患者或合并CVD、CKD、DM或HMOD的患者立即开始药物治疗。•-对无CVD、CKD、DM或HMOD的低危和中危患者，如果3～6个月生活方式干预后血压仍未得到控制，则开始药物治疗。高血压的药物治疗：目标血压•基本标准：血压下降≥20/10mmHg（最好140/90mmHg）。•最佳标准：•65岁：如能耐受，130/80mmHg（120/70mmHg）•≥65岁：如能耐受，140/90mmHg（应根据虚弱情况，独立生活能力和可耐受情况，考虑设定个体化血压目标。）目的是3个月内降压达标药物治疗流程-基本标准（最低标准）•基本标准•使用任何可获得的、具有尽可能多理想特点的降压药物。•如果没有单片复方制剂或负担不起，可以采用药物自由联合。•如果没有塞嗪样利尿剂，可以使用塞嗪利尿剂。•如果没有二氢吡啶类（CCBs）或不能耐受，可用其他药物代替（如非二氢吡啶类CCB：地尔硫卓或维拉帕米）•基本标准最佳标准•当有特定的适应症时，如心力衰竭、心绞痛、心肌梗死后、心房颤动、已怀孕或有怀孕计划的年轻女性，在任何治疗步骤都应考虑使用B受体阻滞剂。药物治疗流程-最佳标准理想方案为使用单片复方制剂（SPCs）第1步两种药物小剂量联合治疗第2步两种药物全剂量联合治疗第4步（难治性高血压）三药联合+螺内酯或其他药物A+Ca,b,cA+Ca,bA+C+DA+C+D加用螺内酯（12.5-50mgo.d）d第3步三药联合治疗起始使用SPC优先选择A+Ca：对于低危的1级高血压、高龄（≥80岁）或身体虚弱的患者考虑单药治疗。b：脑卒中后、高龄、早期心衰或CCBs不耐受者，考虑A+Dc：在黑人患者中，考虑A+Dd：当eGFR45ml/min/1.73m2或K+4.5mmol/l时，慎用螺内酯或其他保钾利尿剂最佳标准最佳标准高血压的药物治疗：理想降压药物的特点•1.治疗药物应该有证据支持可降低发病率/死亡率。•2.采用每日服药一次可提供24小时血压控制的药物。•3.与其他药物相比治疗费用应该是可承受的和/或具有成本效益的。•4.患者对治疗药物应具有良好的耐受性。•5.有证据表明该药物在即将被使用的人群中是显著获益的。高血压的合并症•大多数高血压患者会伴发多个常见和其他合并症，并影响心血管风险和治疗策略。•合并症的数量随着年龄增长以及高血压和其他疾病的流行而增加。•对合并症的管理往往是不足的。•应根据现有的最佳证据和管理常见和少见的合并症。高血压的合并症•常见合并症包括冠状动脉疾病（CAD）、脑卒中、CKD心衰以及COPD以及HIV/AIDS。•少见合并症包括风湿性/炎症性疾病和精神疾病。•以往的指南严重低估了少见合并症，这种情况下经常使用自行处方的药物进行治疗，可能对血压控制带来干扰。高血压的其他合并症合并症推荐药物警告风湿性疾病RAS抑制剂和CCBs+/-利尿剂优选不影响血压的生物制剂（如果条件允许）大剂量NSAIDs心理疾病RAS抑制剂和利尿剂如果出现药物（抗抑郁、抗精神病药物）引起的心动过速，可使用β受体阻滞剂（不包括美托洛尔）根据风险评估选择降脂/降糖药物发生体位性低血压时（SRIs）应避免使用CCB难治性高血压•在应用了包括利尿剂的至少3种降压药物（最大剂量或最大耐受剂量）治疗后，诊室血压仍然140/90mmHg，则可疑为难治性高血压。•应排除假性难治性高血压（血压测量不准确，白大衣效应，依从性差和降压治疗方案选择不佳）和药物导致的高血压。•优化健康行为和生活方式。难治性高血压•在添加第4个降压药物之前，请考虑以利尿剂为基础的治疗方法的改变。•添加低剂量的螺内酯（如果血钾4.5mmol/L，并且eGFR45ml/min/1.73㎡).•如果螺内酯禁忌或不耐受，则可选择阿米洛利、多沙唑嗪、依普利酮、可乐定和β受体阻滞剂替代，或可选择尚未使用的任何可用的降压药物。•最佳标准要求情况向具有足够专业知识/资源的专家中心咨询。继发性高血压•以下患者应考虑筛查继发性高血压•1）高血压发作年龄30岁，尤其是无高血压危险因素者（肥胖、代谢综合征、高血压家族史等）；•2）难治性高血压患者；•3）血压控制突然恶化等患者；•4）高血压急症；•5）临床线索强力提示有继发性高血