胸交感神经链切断术的麻醉管理

胸腔镜下胸交感神经链切断术的麻醉管理•南海中医院麻醉科•李发展•2015.12.2概述•原发性手汗症是指支配手部汗腺的交感神经异常兴奋,导致手部汗腺过度分泌引起的病症,其特点为出汗部位双侧对称,常于情绪紧张、激动、焦虑和运动后加重,睡眠时出汗停止。•本症一般始发于儿童或青少年时期,青春期症状趋于明显,发病率0.6%~4.6%不等,其中重度手汗症发病率约3%左右,男女性别患病无差异.约15%的手汗症患者有家族遗传倾向。手汗症是多汗症临床表现的一种,常常合并有腋汗(32.5%),脚汗(46.1%)和体汗(37.8%)增多现象。•自20世纪90年代开展胸腔镜下交感神经链切除、切断或夹闭阻断术以来,该术式已成为治疗手汗症唯一有效且持久的微创治疗手段。胸交感神经链的准确定位和完全切断是保证手术效果和减少术后并发症的关键。解剖定位及手术处理•星状神经节恰好位于第一肋骨头上方,在胸廓入口处往往被黄色脂肪组织覆盖,可用电凝钩轻触脂肪组织感知第一肋骨的部位,胸顶处明显所见的常为第二肋骨,交感神经链呈白色条状物,位于肋骨小头旁外侧或上方,一般清晰可见,如脂肪沉积不易辨认时,可用电凝钩头在肋骨颈部内外移动感知其存在。•交感神经干的处理方式有切除、切断和夹闭阻断等多种方式。胸交感神经切断术的主要并发症为霍纳综合证、代偿性多汗、手汗症复发、胸膜腔内出血和气胸等。术者操作习惯的要求•手术方法：取上半身45°斜坡坐起的半坐仰卧位,所有患者均先行一侧胸交感神经切断术，再行对侧胸交感神经切断术，手术时间约45~60min。以术侧交感神经切断术后患侧手掌皮肤温度较术前升高1℃~3℃或更高为手术有效指征。•切口位置：腋后线第4肋间作小切口导入胸腔镜,在胸腔镜监视下定位第2、3肋骨,肋骨小头前方可见到胸交感神经干位于肋骨颈部壁层胸膜下。•术中要求：需要单肺通气或暂停呼吸等不同通气模式,使术野暴露清晰。麻醉方法选择及管理策略呢？•答案是丰富多彩的•学术观点：开放、包容、百花齐放、百家争鸣•参考选择：双腔支气管麻醉、单腔气管插管全麻、局麻+强化双腔气管导管麻醉的管理1.双腔支气管插管全麻,便于两肺的隔离,可以实现非手术侧的单肺通气达到手术侧肺脏萎陷并处于静止状态,既能为手术提供良好术野、便于手术操作,亦能有效控制呼吸,防止发生呼吸紊乱,故理论上是该手术最理想的麻醉方式,可以大大降低肺脏、星状神经节及胸腔大血管的损伤,尤其适于胸腔粘连、胸腔出血、肺脏损伤患者的手术。2.准确的支纤镜定位及熟悉掌握镜下解剖结构是关键。双腔支气管麻醉的管理•选择合适型号的支气管导管。•单肺通气的最大危险是低氧血症和高碳酸血症,麻醉管理关键是防止低氧血症的发生。•单肺通气时降低潮气量,增加呼吸频率,保证分钟通气量,并给健侧肺5cmH2O的呼吸末正压通气。•吸入麻醉药可抑制HPV(肺血管的收缩反应),破坏机体的自身调节机制,影响PaO2。故单肺通气时关闭吸入麻醉药,使用丙泊酚、瑞芬太尼等对HPV无抑制的药物维持麻醉。•单肺通气条件下,常因导管位置不良、分泌物堵塞、肺内分流等原因而导致术中低氧血症,故术中必须持续监测SpO2和PETCO2的变化,调节呼吸参数,潮气量为8~10ml/kg,呼吸频率(RR)为12~16次/min,吸呼比1:2,使PETCO2维持在4.0~4.6kPa。必要时通过调整导管位置、设置通气参数、间断双肺通气等措施加以纠正。单腔气管插管全麻的管理•同双腔支气管插管相比,单腔导管置入简单、迅速,通过听诊确定置管位置成功率高,不需要特殊设备辅助,便于临床操作。单腔气管导管管径相对较细,术后病人胸骨后疼痛发生率低,且价格相对便宜,患者容易接受,便于基层医院普及推广。•双肺通气,肺萎陷面积较小,代偿性低氧肺血管收缩反应机制无明显受限,利于维持PaO2。采用低流量快速通气的方法既利于上胸部术野的暴露,又可以充分供氧,同时消除了由单肺通气带来的并发症,便于术中气道的管理。•单腔气管插管行胸交感神经链切断术的主要缺点为术中肺脏萎陷不全,影响术野暴露,且肺脏随着机械通气处于运动状态,在肺叶萎陷不充分的情况下会影响手术操作。•胸交感神经切断术主要阻断位于肺尖部外侧的上胸段交感神经。由于胸膜腔本身呈负压状态,开放胸腔后,由于大气压的作用结合术中患者采取侧卧位或半坐仰卧的体位,使得肺脏自然有一定程度的萎陷,辅以钝性手术器械按压肺尖部即可暴露手术视野。术中采用低潮气量快速通气的方式,设定潮气量(tidalvolume,Vt)6ml/kg,RR提高,使其分钟通气量达到100ml/kg,吸呼比1：2。由于该手术时间相对较短,必要时麻醉医生可间断暂停通气,术者采用光源杆进一步压拨的方式使肺叶进一步萎陷,充分显露出上胸段交感神经链,进行手术操作。暂停通气过程中,若SpO290%,则恢复通气,待SpO2恢复正常后再次暂停呼吸。局麻+强化的麻醉管理•与全麻组相比,疗效一致,患者满意度更高且明显手术费用少。•胸交感神经链切断术疼痛主要来自三个方面:1.皮肤切口;2.使用电凝对胸膜的损伤。•国内曾有报道局麻术采用麻醉监护下加用瑞芬太尼强化的方法,既弥补了单纯局麻药镇痛效果的局限性,又有良好的镇静效果,可以提高患者对局麻手术的耐受性,增加手术满意度。•局麻自主呼吸下行胸交感神经链切断术有下列技术操作要点待解决:1.肺脏在自然呼吸通气状态下,肺萎陷不够,术野显露不佳,可能影响手术操作;2.患者在清醒状态下能否耐受气胸;3.手术侧的肺仍然处在不断的自主呼吸运动中,这种运动对术者的精细操作会产生一定影响;4.局部麻醉止痛效果范围和强度有限,壁层胸膜为躯体神经,局麻无法达到,解剖分离交感神经干时患者的疼痛;5.清醒状态下手术,患者会有紧张、恐惧和焦虑的心理压力;6.严重气胸可能会导致通气/血流比例失调以致造成低氧和(或)高碳酸血症。