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ICD术后抗心律失常药物的应用国家心血管病中心阜外医院华伟2ICD的应用挽救了患者生命•心脏猝死(SCD)是严重的临床问题.•80%SCDs源于室性心律失常(VT/VF)•大型临床研究证实，在特定患者中ICD提高了生存率.(MEDITⅡ,SCD-HeFT,AVID,MUSTT…)•ICDs被推荐用于SCD的一级预防和二级预防.Spragg.D,HeartRhythm,2008,5:762-765埋藏式心律转复除颤器（ICD）ICD治疗ICD预防SCD的主要临床研究AndrewEetal,JACC2008;51:e1-62ICD电击治疗发生率不适当电击正确电击ICD放电事件的发生率1RyanT.Borenetal.JAMA2013;173:859-8652LeslieASetal.Circulation2010;122:2359-2367植入器械电击治疗的年发生率2ICD临床研究中电击治疗的发生率1ICD是双刃剑•shocks在终止室性心律失常、挽救生命的同时，也可增加死亡的风险。•接受过恰当和/或不恰当放电的ICD患者较未接受者有更高的死亡率。•不是所有VT/VF都必然导致猝死，因此某些shock哪怕是恰当的，却不一定是必要的。因此在猝死的防治中，我们不能简单地认为，会放电的ICD就必然优于其他措施。Daubert.JP,JAmCollCardiol,2008:1357-1365PredictorsofAll-CauseMortalitybyCoxProportionalHazardsRegressionAnalysisVariableHazardRatio95%ConfidenceIntpValueBaselinecharacteristicsBloodureanitrogen252.071.38–3.110.01Nobeta-blocker1.641.09–2.470.02InterimeventsInterimCHFhospitalization4.232.70–6.620.01Appropriateandinappropriateshock4.081.71–9.750.01Appropriateshockonly3.362.04–5.550.01Inappropriateshockonly2.291.11–4.710.02Appropriateandinappropriatetherapy3.121.38–7.030.01Appropriatetherapyonly2.531.54–4.150.01Inappropriatetherapyonly2.010.97–4.130.06AppropriateATPbutnotshock0.4120.148–1.1500.0903InappropriateATPbutnotshock0.7290.213–2.4960.6145Daubert.JP,JAmCollCardiol,2008:1357-1365ICD放电增加死亡率的机制•ICD放电的心理性副作用:显著疼痛感、焦虑、抑郁、患者因恐惧放电而不敢活动…•ICD放电的生理性副作用:心肌损伤伴血浆肌钙蛋白水平升高、炎症？甚至是重构？•在慢性心衰患者，这两类副作用会导致更差的预后。Raitt.MH,JAmCollCardiol,2008:1366-1368ICD频繁放电问题不容忽视•每一次ICD放电导致的副作用会降低患者的生活质量，恶化心功能。•频繁ICD放电带来的累计效应与患者最终的不良结局有关，并导致医疗资源消耗的增加。Kowalski.M,CardiolClin,2008:441-458•ICD终止VT/VF，不能减VT/VF发作•ICD放电事件伴随一系列不良效应：生活质量下降心理、精神障碍心衰住院率增加死亡率增加房扑/房颤室上性心动过速感知异常MADITII研究中ICD不适当放电的原因RyanT.Borenetal.JAMA2013;173:859-865ICD不适当放电的原因ICD术后抗心律失常药物的应用减少VT/VF事件缩短VT持续时间减少SVT发作频率及持续时间降低除颤阈值其他原因需要使用AADsRogerBetal.ExpertRev.Cardiovasc.Ther2010;8:1267-1273减少正确/不适当放电事件稳定VT时血流动力学效应提高患者生活质量Hugoetal.Europace2010;12:618-625目的减少VT/VF及电击事件的常用AADsβ受体阻滞剂美托洛尔能减少不适当放电事件，减少因VT/VF导致的电击事件卡维地洛减少CHF患者的VT/VF事件美托洛尔和比索洛尔能预防CHF患者心律失常死亡事件胺碘酮与受体阻滞剂联用能减少ICD正确及不适当放电Meta分析显示能减少SCD的发生率，但不能减少全因死亡率肾功能不良时的联合用药选择索他洛尔减少ICD正确及不适当放电减少VT/VF复发降低DFTJaySetal.CurrOpinCardiol2013;28:337-343β受体阻滞剂MartinHRetal.JACC2013;62:1343-1350入选标准NYHAI/IILVEF≤30%;QRS间期QRS≥130ms窦性心律主要终点ICD不适当治疗ATP治疗电击治疗次要终点因AF/AT导致的不适当治疗ATP治疗电击治疗美托洛尔和卡维地洛对减少ICD不适当治疗的作用（MADIT-CRT研究）•对MADIT-CRT研究中1790名患者随访3.4±1.1年，ICD不适当治疗发生率为14%。•卡维地洛与美托洛尔相比，能使ICD不适当治疗减少36%。•其中，不适当ATP减少34%，不适当电击减少46%。•因AF/AT导致的不适当治疗减少50%。34%46%β受体阻滞剂减少ICD不适当治疗•卡维地洛和美托洛尔在减少ICD不适当治疗的作用上存在显著差异。•无论是在减少ATP治疗还是电击治疗中，卡维地洛均优于美托洛尔。•需要进行前瞻性研究进一步确定这一结论。OPTIC研究StuartJCetal.JAMA2006;295:165-171β受体阻滞剂、胺碘酮联合β受体阻滞剂、索他洛尔预防ICD电击的比较研究OPTIC临床研究研究目的胺碘酮联合β受体阻滞剂或索他洛尔是否较β受体阻滞剂单用能更好的预防ICD电击事件研究设计随机对照临床研究入选412名SCD二级预防患者胺碘酮联合β受体阻滞剂、单用索他洛尔、单用β受体阻滞剂主要终点事件任何原因导致的ICD放电三组患者电击事件的累积发生率三种治疗方案不良事件发生率胺碘酮联合β受体阻滞剂•尽管给予β受体阻滞剂，ICD植入后1年电击事件发生率仍很高（单用β受体阻滞剂组38.5%）。•在减少电击事件中，胺碘酮联合β受体阻滞剂优于索他洛尔或β受体阻滞剂。但同时也伴随更多药物相关副作用。•停药率很高。胺碘酮联合β受体阻滞剂组18%，索他洛尔组24%，β受体阻滞剂组5%。其他抗心律失常药物•I类AADs:不推荐在器质性心脏病、缺血性心脏病患者中优先使用这类药物。但适用于某些特定临床状况，如Brugada综合征首选奎尼丁。•新型AADs：雷诺嗪、阿齐利特等临床作用有待进一步验证。电风暴(ES)•定义：在一个24小时的周期内，发生3次或以上独立的VT和/或VF事件并导致ICD干预。•在一个1-3year的随访期内，当ICDs用于二级预防时，ES发生率为10%-28%；当ICDs用于一级预防时，ES发生率为4%。•ES是全因死亡的独立危险因素。IsraelCW,AnnNoninvasiveElectrocardiol,2007:375-382电风暴IsraelCW,AnnNoninvasiveElectrocardiol,2007:375-382胺碘酮•在减少ICD放电方面，胺碘酮要优于beta-受体阻滞剂。•经多个临床试验证明，在电风暴的治疗中，胺碘酮的应用可明显获益。•在一些试验中，胺碘酮对总死亡率的影响为中性，因此可以安全地用于治疗VT/VF或AF。药物的策略KetteringK,PacingClinElectrophysiol,2002:1571-1576Beta-受体阻滞剂•慢性心衰患者更可能发生VT/VF和/或AF.•未接受beta-受体阻滞剂的患者更易于出现恰当和/或不恰当放电。•在ICD二级预防的患者中，预防性联合应用胺碘酮和beta-受体阻滞剂能减少恰当放电。•静脉应用beta-受体阻滞剂是电风暴即刻治疗的基石。药物的策略Raitt.MH,JAmCollCardiol,2008:1366-1368•通过ICD注册数据库分析了美国2006-2011年间，ICD植入者出院时AAD的使用情况。•15%的患者出院时使用了AAD。•胺碘酮是最常使用的III类AAD，其次是索他洛尔。•ICD二级预防和既往VT病史是最常使用AAD的临床情况。•ICD一级预防，无AF/VF者，AAD使用率最低（4%）。SandeshDetal.AmJCardiol2014;113:314-320AAD对ICD的影响AAD对ICD的直接作用影响起搏阈值影响除颤阈值AAD对ICD的间接作用对快速性心律失常的影响改变QRS腔内图形态：不能正确鉴别延长QT间期：导致过感知改变心动过速周长：低于VT识别频率改变心肌兴奋性和传导性：影响ATP治疗致心律失常作用对缓慢性心律失常的影响增加了抗心动过缓起搏的比例对整个机体的影响改变代谢RogerBetal.ExpertRev.Cardiovasc.Ther2010;8:1267-1273总结•一级预防的ICD患者使用AAD资料还很少。这类患者需要使用AAD的情况较少，不推荐常规在ICD一级预防的患者中使用AAD。•OPTIC研究显示在ICD二级预防中，胺碘酮和索他洛尔使ICD电击的发生率分别降低了28%和14%。但肺和甲状腺的不良反应也更多，停药的情况也更普遍。•所有植入ICD的患者如能耐受，均应接受β受体阻滞剂治疗，是否加用胺碘酮或索他洛尔应因患者情况而个体化选择。•关注AAD与ICD的相互影响。