尺骨鹰嘴骨折临床路径

尺骨鹰嘴骨折临床路径一、尺骨鹰嘴骨折临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为闭合性尺骨鹰嘴骨折（ICD-10:S52.001），行尺骨鹰嘴骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.53/79.12/79.32）。（二）诊断依据。根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）等。1.病史：外伤史。2.体格检查：患肢肿胀、疼痛、活动受限、畸形，反常活动，可触及骨擦感。3.辅助检查：X线检查发现尺骨鹰嘴骨折。（三）选择治疗方案的依据。根据《临床技术操作规范-骨科学分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）等。1.年龄在16岁以上，尺骨鹰嘴骨折诊断明确。2.无手术禁忌症。3.首选克氏针张力带固定（适应于冠突近端非粉碎性尺骨鹰嘴骨折），也可根据具体情况选择其他治疗方式。（四）标准住院日为≤16天。（五）进入路径标准。1.第一诊断必须符合ICD-10:S52.001闭合性尺骨鹰嘴骨折疾病编码。2.外伤引起的单纯性、非粉碎性、新鲜尺骨鹰嘴骨折。3.除外病理性骨折。4.除外合并其他部位的骨折和损伤。5.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）3天。1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规+镜检；（2）电解质、肝功能、肾功能、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋病）；（3）胸部X线平片、心电图；（4）骨科X线检查。2.根据患者病情可选择的检查项目：骨科CT检查、血气分析、肺功能检查、超声心动图等。（七）选择用药。抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。八）手术日为入院第4天。1.麻醉方式：臂丛神经阻滞。2.手术方式：尺骨鹰嘴骨折内固定术。3.手术内固定物：克氏针、张力带，尺骨鹰嘴钢板、螺钉。4.术中用药：麻醉用药、抗菌药物。5.输血：视术中具体情况而定。（九）术后住院恢复5-10天。1.必须复查的检查项目：血常规、肘关节正位片。2.必要时查凝血功能、肝肾功能、电解质、D-Dimer、双下肢深静脉彩超/CTPA。3.术后处理：（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行；（2）术后镇痛：参照《骨科常见疼痛的处理专家建议》；（3）术后康复：以主动锻炼为主，被动锻炼为辅。（十）出院标准。1.体温正常，常规化验指标无明显异常。2.伤口愈合良好：引流管拔除，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况），无皮瓣坏死。3.术后X线片证实复位固定满意。4.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。（十一）变异及原因分析。1.内植物的选择：使用不同的内固定材料，可能导致住院费用存在差异。2.可伴有其他损伤，应当严格掌握入选标准。部分患者因骨折本身的合并症而延期治疗，如需术前输血、血栓形成、血肿引起体温增高等。3.老年患者易有合并症，如骨质疏松、糖尿病、心脑血管疾病等，骨折后合并症可能加重，需同时治疗，住院时间延长。4.开放性骨折不进入本路径。二、尺骨鹰嘴骨折临床路径表单适用对象：第一诊断为闭合性尺骨鹰嘴骨折（ICD-10：S52.001）行尺骨鹰嘴骨折内固定术（ICD-9-CM-3：78.53/79.12/79.32）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日5-10天时间住院第1天住院第2-5天（术前日）主要诊疗工作□询问病史及体格检查□上级医师查房□初步诊断和治疗方案□完成住院志、首次病程、上级医师查房等病历书写□开检查、化验单□临时患肢三角巾外固定□完成必要的相关科室会诊□上级医师查房，术前评估和决定手术方案□完成上级医师查房记录等病历书写□向患者及/或家属交待围术期注意事项并签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、委托书（患者本人不能签字时）□麻醉医师查房并向患者及/或家属交待麻醉注意事项并签署麻醉知情同意书□完成各项术前准备重点医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□陪客□患肢三角巾悬吊□注意患肢末梢血运○测血压Bid○心电监护◎普食◎低盐低脂饮食◎糖尿病饮食○生理盐水250ml+注射用氯洛昔康16mg静脉滴注qd临时医嘱：□血细胞分析□尿夜分析□凝血功能□血型□免疫九项□肝功能A□肾功能□血电解质□血糖□血沉□c反应蛋白○胸片□患侧肘关节正位片□○常规同步12导联心电图长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□陪客□患肢三角巾悬吊□注意患肢末梢血运○测血压Bid○心电监护◎普食◎低盐低脂饮食◎糖尿病饮食○生理盐水250ml+注射用氯洛昔康16mg静脉滴注qd临时医嘱：○拟明日在会诊麻醉下行左尺骨鹰嘴切开复位内固定（备植骨术）○拟明日在会诊麻醉下行右尺骨鹰嘴切开复位内固定（备植骨术）□备皮□术前禁食水6小时□头孢硫咪皮试：（）□生理盐水10ml+头孢硫咪2.0g皮试用○保留导尿生理盐水100ml+头孢硫咪2.0g静脉滴注术前30分○（床边）常规同步12导联心电图○患侧肩关节CT及三维重建◎曲马多针0.1肌注主要护理工作□介绍病房环境、设施和设备□入院护理评估□防止皮肤压疮护理□观察患者病情变化□观察患肢固定、制动情况及护理□心理和生活护理□做好备皮等术前准备□提醒患者术晨禁食水□术前物品准备□术前心理护理病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第3-6天（手术日）住院第4-7天（术后第1日）住院第5-8天（术后第2日）主要诊疗工作□手术□向患者及或家属交代手术过程概况及术后注意事项□术者完成手术记录□完成术后病程□上级医师查房□观察有无术后并发症并做相应处理□上级医师查房□完成常规病程记录□观察伤口、引流量、体温、生命体征情况等并作出相应处理□上级医师查房□完成病程记录□拔除引流管，伤口换药□指导患者功能锻炼重点医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□一级护理□陪客◎普食◎低盐低脂饮食◎糖尿病饮食○测血压Bid○心电监护□患肢三角巾悬吊□注意患肢末梢感觉、血运及运动情况○切口置半管引流一根○切口置负压引流一根○注意切口渗血○生理盐水100ml+头孢硫咪2.0g静脉滴注bid○生理盐水250ml+阿奇霉素0.5g静脉滴注qd○生理盐水250ml+注射用氯诺昔康16mg静脉滴注qd生理盐水500ml+维生素c2.0+维生素B60.2静脉滴注qd○低分子肝素钠3200单位皮下注射qd临时医嘱：○臂丛麻醉术后护理常规○全麻术后护理常规□术后禁食、水6小时○心电监护○吸氧○甲氧氯普胺10mg肌注○曲马多针100mg肌注○伤口换○生理盐水250ml+氨甲环酸0.5g静脉滴注○开塞露2支纳肛长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□陪客◎普食◎低盐低脂饮食◎糖尿病饮食○测血压Bid○心电监护□患肢三角巾悬吊□注意患肢末梢感觉、血运及运动情况○切口置半管引流一根○切口置负压引流一根○注意切口渗血○生理盐水100ml+头孢硫咪2.0g静脉滴注bid○生理盐水250ml+阿奇霉素0.5g静脉滴注qd○生理盐水250ml+注射用氯诺昔康16mg静脉滴注qd○生理盐水500ml+维生素c2.0+维生素B60.2静脉滴注qd○低分子肝素钠3200单位皮下注射qd临时医嘱：○伤口换药○甲氧氯普胺10mg肌注○曲马多针100mg肌注○开塞露2支纳肛○酚酞片2片口服长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□陪客◎普食◎低盐低脂饮食◎糖尿病饮食○测血压Bid○心电监护□患肢三角巾悬吊□注意患肢末梢感觉、血运及运动情况○生理盐水250ml+注射用氯诺昔康16mg静脉滴注qd○生理盐水500ml+维生素c2.0+维生素B60.2静脉滴注qd○低分子肝素钠3200单位皮下注射qd临时医嘱：○血细胞分析○尿液分析○肝功能A○肾功能○电解质○C反应蛋白○血沉○血糖○左侧肘关节平片○右侧肘关节平片○床边左侧肘关节平片○床边右侧肘关节平片○伤口换药○甲氧氯普胺10mg肌注、○曲马多针100mg肌注○开塞露2支纳肛○酚酞片2片口服○酚酞片2片口服主要护理工作□观察患者病情变化并及时报告医生□术前给予麻醉前用药□术后心理及生活护理□指导功能锻炼□观察并记录引流情况□术后心理与生活护理□夜间巡视□观察患者病情并做好引流量等相关记录□遵医嘱用药，观察用药反应□观察患肢末梢血供，切口渗出等情况□抬高患肢，观察制动情况□指导患肢功能锻炼□健康宣教□心理护理□执行分级护理措施□疼痛护理□术后心理与生活护理□指导患者术后功能锻炼□术后心理与生活护理□观察患者情况□指导功能锻炼□观察并记录引流情况□指导患者术后功能锻炼病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名日期住院第6-9天（术后第3日）住院第7-10天（术后第4日）术后第8-11日（术后第5日）主要诊疗工作□上级医师查房□完成病程记录□伤口换药□指导患者功能锻炼□上级医师查房□完成病程记录□伤口换药□指导患者功能锻炼□摄患侧肩关节平片□上级医师查房，进行手术及伤口评估，确定有无手术并发症和切口愈合不良情况，明确是否出院□完成出院志、病案首页、出院诊断证明书等所有病历资料□向患者交代出院后的康复锻炼及注意事项，如：复诊的时间、地点，发生紧急情况时的处理等重要医嘱长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□陪客◎普食◎低盐低脂饮食◎糖尿病饮食○测血压Bid○心电监护□患肢三角巾悬吊□注意患肢末梢感觉、血运及运动情况○生理盐水250ml+注射用氯诺昔康16mg静脉滴注qd○低分子肝素钠3200单位皮下注射qd临时医嘱：○伤口换药○甲氧氯普胺10mg肌注、○曲马多针100mg肌注○开塞露2支纳肛○酚酞片2片口服长期医嘱：□骨科护理常规□二级护理□陪客◎普食◎低盐低脂饮食◎糖尿病饮食○测血压Bid○心电监护□患肢三角巾悬吊□注意患肢末梢感觉、血运及运动情况临时医嘱：○伤口换药○甲氧氯普胺10mg肌注○曲马多针100mg肌注○开塞露2支纳肛○酚酞片2片口服出院医嘱：今日出院主要护理工作□观察患者病情变化□遵医嘱用药□抬高患肢，观察制动情况□指导患者肢功能锻炼□健康宣教□执行分级护理□疼痛护理□术后心理与生活护理□观察患者病情变化□遵医嘱用药□抬高患肢，观察制动情况□指导患者肢功能锻炼□健康宣教□执行分级护理□疼痛护理□术后心理与生活护理□观察患者情况□出院后饮食指导□指导出院后健康锻炼及注意事项□出院带药指导□告知出院复查时间□指导患者办理出院手续□出院宣教□床单位终末消毒病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.护士签名医师签名