长期鼻饲患者营养支持和管理

长期鼻饲患者营养支持和管理解放军总医院营养科张月红病例-1•基本情况：患者，男，86岁，175cm，66kg，患冠心病、病态窦房结综合症、永久性心脏起搏器植入术后、高血压2级、帕金森等疾病。•饮食情况：食欲差，牙不好，进食量较少。•营养建议：将膳食由普食改为口腔半流后。•营养会诊：21天体重：由66kg降到62.5kg，病情：并发肺部感染、发烧38℃，出现精神症状。生化结果：血尿素氮逐渐升高，CK也升高，血前白蛋白和白蛋白下降。病例-2饮食情况：进食困难，几乎不吃食物已一周。胃肠道功能：大便次数较多（4-5次/日）营养支持方案：下鼻胃管，给予瑞代150ml/次，4次/日，同时静脉补充卡文。请营养科会诊目的：减少静脉营养用量，增加胃肠供给量。营养建议：静脉继续用卡文，肠内采用百普力和瑞代交替使用，以50ml/h速度持续缓慢滴注。如消化道能够耐受，再逐渐增加胃肠供给量，减少静脉用量。病例-3•随诊情况：会诊后第3天：大便2次/日，糊状便。可能的原因:1、所给营养制剂不合适；2、应用抗菌素引起的对策：停瑞代和百普力，给匀浆膳100ml/次，2次/日；调整后第5d：腹泻次数增多，糊状便。对策：改为米汤200ml/次，6次/日。调整后第2d：腹泻缓解，米汤和米糊交替使用（莲子25g，大米75g，小米25g）调整后第8d：病情稳定，米糊中加1个鸡蛋。调整后第10d：大便1次/日，改为匀浆膳，200ml/日，6次/日。调整后第13d：大便正常，胃内无潴留，维持肠内营养支持方案，停静脉卡文。问题•适应症和禁忌症•管饲技术•管饲方式•膳食的选择•并发症•患者管理•肠内营养（EN）：是经胃肠道用口服或管饲提供可满足代谢需要的营养素的营养支持方法。•“当肠道允许时，尽量采用肠内营养”鼻饲营养-肠内营养的有效方式肠内营养适应症•病例1：男，86岁，因不慎摔倒导致右股骨颈骨折，转入外科待手术期间并发肺炎。患2型糖尿病24年，患者食欲不佳、进食量少。•下鼻饲管给予患者无糖匀浆膳。经口进食不足肠内营养适应症•病例2：女，77岁，因“口腔扁平苔癣癌变术后7年，发现右颊部肿物5天”入院，行右颊部、舌根、咽侧肿物扩大切除术，左上第一磨牙拔除术，右上第一磨牙拔除术。经口无法进食，下鼻胃管给予匀浆膳。为减少胃肠道刺激，进行空肠造瘘。经口进食不能肠内营养适应症•病例3：患者71岁，因进行性肢体僵硬，活动迟缓，肢体抖动、吞咽困难，进食呛咳，给予鼻饲营养。经口进食禁忌肠内营养适应症•神经系统疾病：厌食、脑血管疾患•吞咽困难和失去咀嚼能力•胃、食管及肠管持续性不通或半梗阻•消化道瘘：提供营养素不致从瘘管流出•术前准备和术后营养不良肠内营养禁忌症•完全机械性肠梗阻、胃肠出血、严重腹腔感染•严重应激状态早期、休克、持续麻痹性肠梗阻•短肠综合征早期、空肠瘘•持续严重呕吐、顽固性腹泻、严重小肠炎或结肠炎•胃肠功能障碍，或某些要求胃肠休息的情况•3个月以内婴儿、严重糖类或氨基酸代谢异常者，不宜使用要素膳肠内营养与管饲技术•鼻胃(肠)管鼻胃管喂养的优点在于胃的容量大，对营养液的渗透压不敏感，适用于应用要素膳、匀浆饮食、混合奶的肠内营养支持，但缺点是有返流与吸入气管的危险，因此，对有胃排空异常或严重的食道返流病人，应经鼻将喂养管置入幽门远侧的十二指肠或近端空肠给予喂养。肠内营养与管饲技术内窥镜下经皮胃造口•是为需长期管饲喂养或胃肠减压病人建立胃与体外通道的有效方法。•操作更简单安全，无需全身麻醉和开腹手术，手术时间短。•术后并发症及死亡率均明显降低。肠内营养与管饲技术空肠造口•优点是较少发生液体饮食返流而引起的呕吐和误吸，这是肠内营养最易发生的严重并发症之一；•肠内营养支持与胃十二指肠减压可同时进行，对胃十二指肠外瘘及胰腺疾病患者尤为适宜；•喂养管可长期肠道放置，适于需长期营养支持的病人。管饲方式•持续滴注：在24h内连续不断均匀地给入，通过重力或使用输注泵匀速滴注。速率由40∼60ml/h开始，以后增至80ml/h，待3∼5天后可达100∼125ml/h，再逐渐增加浓度，直至达到能耐受并满足营养素需要的浓度、速率及容积，•分次给予：包括分次推注和分次（间歇）滴注，每日4∼6次或与正常进餐时间一致。每次给予的量约为100∼300ml。分次推注时，每次入量在30min缓慢注入鼻胃管内。肠内营养制剂的分类•要素膳（属成分型，预消化肠内营养配方）：氨基酸型、短肽型；1．平衡型：一般营养型；2．疾病导向型：例如苯丙氨基酸代谢障碍型等。•整蛋白型（属非成分型）1．平衡型：一般营养型（包括含膳食纤维、不含膳食纤维）；2．疾病导向型：糖尿病型、肿瘤型、肺病型、免疫增强型等。•组件膳（属模块）氨基酸/短肽/整蛋白制剂模块、维生素制剂模块等。要素膳•以游离氨基酸或短肽为蛋白质来源，以葡萄糖、蔗糖或糊精为能量来源而预先配制的膳食。•不含蛋白质，可以用于食物过敏和发生变态反应的病人。•是一种营养素齐全、不需消化或很少消化，易于吸收的无渣膳食。适用于危重病人和肠道手术后病人。•适口性差：氨基酸的气味及口感不佳。游离氨基酸型肠内营养要素制剂维沃@VIVONEX@T·E·N•100%游离氨基酸,•必需:非必需氨基酸=53:47，支链氨基酸比例高达33%。•富含谷氨酰胺（12.9g/100gprotein）。•脂肪含量降至所需最低水平。•富含硒、钼、铬等微量元素。•适用需限制脂肪摄入的患者平衡型的要素膳制剂★蛋白质来源：85%短肽链水解乳清蛋白，15%游离氨基酸。★脂肪来源：50%植物油，50%中链脂肪酸。★碳水化合物以麦芽糖糊精为主。不含乳糖。百普素百普力----即用型液体制剂•蛋白提供能量16%85％为短肽形式,15％不游离氨基酸,•脂肪提供能量9％50％植物油,50%中链脂肪酸,•碳水化合物提供能量75%麦芽糖糊精为主,不含乳糖,整蛋白型制剂的特点（属非成分型）•以整蛋白为氮源，接近等渗（300～450mOsm/L）。•其成分需经肠道消化后才能被人体吸收利用，且残渣量较大，适用于胃肠道功能较好的患者。含牛奶配方：含有乳糖，不宜用于乳糖不耐受症患者不含乳糖配方：其氮源为可溶酪蛋白盐、大豆分离物或鸡蛋清固体。含膳食纤维配方：此类制剂添加了可溶性膳食纤维。能全力（1.0kcal/ml）配方蛋白100％优质酪蛋白来源，提供能量16%脂肪100％植物脂肪，ω6：ω3=5：1，提供能量35%碳水化合物麦芽糖糊精为主，不含乳糖,提供能量49%含六种膳食纤维低渗透压（250mOsm/L）平衡型整蛋白制剂•碳水化合物主要来源于木薯淀粉和谷物淀粉,能减少糖尿病患者与糖耐受不良患者的葡萄糖负荷。•丰富的膳食纤维含量有助于维持胃肠道功能。•不含牛奶蛋白,适用于对牛奶蛋白过敏的患者。•能量密度0.9kcal/ml。•能量来源--15%－蛋白质--32%－脂肪--53%－碳水化合物瑞代糖尿病病人的肠内营养制剂肿瘤患者的专业营养配方•能量密度(1.3kcal/ml),•热量构成：蛋白质18%，脂肪50%和碳水化合物32%，低碳水化合物，抑制肿瘤细胞生长。•富含ω-3脂肪酸和核酸，提高细胞免疫功能；•富含维生素A、C、E和膳食纤维，帮助机体清除自由基，促进伤口愈合，保护肠粘膜屏障，调节肠道功能。瑞能•由麦芽糖糊精，酪蛋白，MCT，水，大豆油，矿物质和微量元素等组成。•MCT提供近20%的总能量，必需脂肪酸提供9%的能量。•热量构成：蛋白质20%，脂肪35%和碳水化合物45%•能量密度1.5kcal/ml。•蛋白质含量75g/1000ml，是标准型肠内营养配方的2倍。必需氨基酸：非必需氨基酸=1.17:1高代谢病人的肠内营养制剂瑞高成份特征蛋白质(酪蛋白和大豆蛋白)每升含35.2克蛋白质,热氮比为178:1,必需与非必需氨基酸之比为0.7:1脂肪(玉米油)不饱和脂肪酸的比例高达85%含丰富的亚油酸和亚麻酸碳水合物(玉米糖浆及蔗糖)不含乳糖维生素和矿物质28种维生素与矿物质安素平衡型整蛋白制剂益菲佳特征:•低糖高脂肪，减少二氧化碳产生，含20%的中链脂肪酸MCT•能量构成：蛋白质16.7%，脂肪55.1%和碳水化合物28.2%。•高能量，1.5大卡/1毫升，适用于有液体摄入限制的患者•富含抗氧化剂，有效减少氧化自由基对肺部的损害肺疾病患者的专业营养配方•专利能量缓释碳水化合物系统，包含麦芽糊精、缓慢消化的麦芽糊精、麦芽糖醇、果糖、大豆多糖和果糖低聚糖（FOS）。•能量缓释（SlowRelease）分散营养素负荷能帮助降低血糖水平及胰岛素水平。•单不饱和脂肪酸占总能量的24%，可替代碳水化合物，降低胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白水平，保持或升高高密度脂蛋白水平。糖尿病患者的专业营养配方安素益力佳SRTM原因防治鼻烟食管损伤管径粗与质硬改用细软喂养管喂养管堵塞食物粘稠、药品未研碎、输毕未冲洗喂养管采用粘度低的膳食，输毕以水冲管，药品研碎腹泻吸收不良高渗溶液开始速率太高乳糖不耐症抗生素治疗溶液污染血清白蛋白低于25g/L采用低脂肪要素膳改用等渗或稀释降低速率，改用连续滴注采用无乳糖膳服用乳酸杆菌制剂无菌配置及转移，悬挂时间不超过8h输注人血浆和人血白蛋白管饲并发症的原因及其防治原因防治恶心、呕吐速度太快膳食浓度高、体积大溶液温度太低膳食气味不佳胃排空延缓减慢，胃内速率50ml/h，小肠25ml/h，以后每日增加25ml/h减低浓度或体积升温至25度左右改用非要素膳或加入调味剂稀释至等渗，逐渐增加浓度，服胃复安倾倒综合征高渗液入小肠降低速率与浓度便秘水分摄入摄入不足膳食纤维摄入不足卧床多饮水补充膳食纤维2~5g/d鼓励活动管饲并发症的原因及其防治原因防治高糖血症应激状态、高糖膳、糖尿病监测尿糖与酮体，给予胰岛素，降低速率，改用高脂肪膳、增加饮水低糖血症在治疗高糖血症时，突然停止喂养逐渐降减喂养速率高钠血症尿崩症脱水监测进出量、测量体重低钠血症液体超负荷利尿剂应用，补加食盐高钾血症膳食钾高、肾功能不全换成低钾膳、血液透析高磷血症肾功能不全改用低磷膳低磷血症胰岛素应用、严重营养不良补加磷酸盐肾前氮质血症高钠血症脱水降低肾脏的溶质负荷，增加饮水CO2生成过多应激状态、高糖膳降低糖类摄入管饲并发症的原因及其防治管饲营养原则•根据不同的病情、年龄、性别、以及对管喂膳食的耐受情况等，采用不同的管饲配方和剂量，并根据病情的变化随时调整。•宜由慢到快逐渐过渡到目标供给量。十二指肠和空肠较胃对输注液容量和渗透压更敏感，采用鼻肠管或经空肠造瘘管饲时，一定要采用等渗液持续滴注法，用输食泵或重力缓慢滴注，速度以50∼150ml/h为宜。鼻饲患者管理-11开始管饲前，必须确证管端的位置。胃内喂养可籍吸引胃内容物而证实。如胃内无内容物或管端在十二指肠或空肠，则籍X线片证实。2评定营养状况、计算营养素需要量、决定给予途径、方式与速度、确定管饲的营养配方、时间、次数和数量；3胃内喂养时床头抬高30°或45°4每次输注的膳食悬挂时间不应超过8h。鼻饲患者管理-25胃内喂养时每隔3-4h检查胃残留的体积，其量不应大于前1h输注量的2倍。如膳食浓度与体积达到可满足需要及能耐受时，每日检查胃残留1次，其量不应大于150ml，如残留物过多，需停止输注数小时或降低速率。凡胃排空延缓者，不宜胃内喂养。6每次间歇输注后或投给研碎药物后，以20ml水冲洗喂养管。7每周监测体重1次，每月检查血常规、肝功、肾功、血糖、血脂、电解质等