急性心肌梗死诊断及护理

急性心肌梗死及护理概念冠状动脉病变的基础上发生冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应心肌严重而持久的急性缺血导致心肌坏死。临床表现呈突发性，剧烈而持久的胸骨后疼痛，特征性心电图动态衍变及血清酶的增高，可发生心律失常、心力衰竭、休克等合并症，常可危及生命。病因及发病机理心肌梗死90%以上是由于冠状动脉粥样硬化病变基础上血栓形成而引起的，较少见于冠状动脉痉挛，少数由栓塞、炎症、畸形等造成管腔狭窄闭塞，使心肌严重而持久缺血达1小时以上即可发生心肌坏死。心肌梗死发生常有一些诱因，包括过劳、情绪激动和紧张、大出血、休克、脱水、外科手术或严重心律失常等。病理生理冠状动脉闭塞20～30分钟后，受其供血心肌即因严重缺血而发生坏死，称为急性心肌梗死。大块的心肌梗死累及心室壁全层称为透壁性心肌梗死，如仅累及心室壁内层，不到心室壁厚度的一半，称为心内膜下心肌梗死。在心腔内压力的作用下，坏死的心壁向外膨出，可产生心肌破裂，或逐渐形成室壁膨胀瘤。坏死组织约1～2周后开始吸收，并逐渐纤维化，6～8周形成瘢痕而愈合，称为陈旧性心肌梗死。临床表现1.先兆：多数病人在发病前数日致数周有乏力、胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状。其中以新发生心绞痛（初发型心绞痛）或原有的心绞痛加重（恶型心绞痛）为最突出。2.症状：2.1疼痛是最先出现的症状，疼痛部位和性质与心绞痛相同，多无明显诱因，常发生于安静时，程度较重，持续时间较长，可达数小时或数天，休息和含用硝酸甘油片多不能缓解。病人常烦躁不安、出汗、恐惧，或有濒死感。少数病人无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。部分病人疼痛位于上腹部、被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症，部分病人疼痛放射至颈部、背部上方，被误认为骨关节痛或牙痛.2.2全身症状有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，体温一般在38度左右，很少超过39度，持续约一周左右。2.3胃肠道症状疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心，呕吐和上腹胀痛。重症者可发生呃逆。2.4心律失常见于75%～95%的病人，多发生在起病1～2周内，而以开始24小时内最多见，可伴有乏力、头晕、昏厥等症状。2.5休克低血压和休克疼痛期血压下降常见，未必休克。如疼痛缓解而收缩压仍低于10.67kpa（80mmHg），有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏睡者，则为休克表现。休克多在起病后数小时～1周内发主。2.6心力衰竭主要是急性左心室衰竭。可在发病最初的几天内发生，或在疼痛、休克好转出现。是因为心肌梗塞后心脏收缩力显著减弱或不协调所致。病人可突然出现呼吸困难，咳泡沫痰，紫绀等。严重时可发生急性肺水肿，也可继而出现全心衰竭。3.体征心界可轻到中度增大，心率增快或减慢，心音减弱，可出现第四心音或第三心音，10%～20%病人在发病2～3天出现心尖部收缩期杂音提示乳头肌功能不全，但要除外室间隔穿孔，此时常伴有心包摩擦音，若合并心衰与休克会出现相应体征。诊断缺血性胸痛的临床病史心电图动态演变心肌坏死的血清心肌标记物浓度的动态改变实验室及其它检查血清心肌酶，含量增高，包括肌酸磷酸激酶及其同功酶，乳酸脱氢酶及谷草转氨酶。白细胞在起病后可增至1～2万/立方毫米，血沉增快可持续1～3周。肌红蛋白测定。血心肌坏死标记物：动态改变指标出现时间（h）高峰时间（h）持续时间(d)CK4-6123-4CK-MB＊2-416-243-4肌钙蛋白＊3-4cTnI(11-24)cTnT(24-48)7-14肌红蛋白21224-48h心电图：典型的心肌梗死的特征性心电图改变是在起病数小时出现高尖T波；数小时后，ST呈弓背向上抬高，与T波形成单向曲线；1～2日内出现病理性Q波，70%～80%Q波永存；2周内ST段渐回到等电位，T波平坦或倒置，3周倒置最深，有时呈冠状T波，数月或数年渐恢复，也可永久存在。根据心电图改变的导联可判断梗死的部位。心向量图、超声心动图、放射性核素检查、心室晚电位、磁共振成像术。治疗治疗原则：及早发现，及早住院，并加强入院前就地处理。治疗原则为挽救濒死的心肌，缩小梗死面积，保护心脏功能，及时处理各种并发症。1.监护和一般治疗。2.镇静止痛。3.心肌再灌注治疗：30min内溶栓治疗或90min内介入。4.抗心律失常。5.急性心肌梗死后合并心源性休克和泵衰竭的治疗。6.其他用药7.生活与工作安排。护理诊断及合作性问题1.疼痛与心肌缺血缺氧有关。2.知识缺乏与缺乏对疾病、治疗、危险因素的正确认识有关。3.活动无耐力与疼痛、氧的供需失调、焦虑有关。4.心输出量减少与心肌梗死有关。5.焦虑与病情反复，发生心律失常、心力衰竭、休克等并发症有关。6.医护合作性问题潜在并发症：心力衰竭、心律失常和心源性休克。护理目标1.病人疼痛减轻。2.病人能遵医嘱服药，说出治疗的重要性。3.病人的活动量增加、心率正常。4.生命体征维持在正常范围。5.病人看起来放松。临床观察与护理措施1.卧床休息AMI患者发病的第1周内病情最不稳定，易出现并发症，故应绝对卧床休息，谢绝探视，保持情绪稳定，减少心肌耗氧量。如患者情况稳定，无并发症，第2周就可以在床上作四肢活动，防止下肢深静脉栓塞。第3～4周帮助患者逐步离床站立和室内缓步走动，根据病人的病情适当增加活动量为妥，运动量以不引起心脏不适或气短为指标。2.心理护理大部分AMI患者存在不同程度的恐惧和焦虑，所以我们要为病人提供安静、安全、清洁、舒适的治疗护理环境，病房空气新鲜，空间设置和谐，物品摆放整齐、协调，使患者心情舒畅，精神宽松。对个人隐私敏感的患者要注意遮蔽，以减少环境对患者的恶性刺激。鼓励患者调整心态，树立信心，保持乐观、积极向上的人生观。医护人员要举止大方，言语得体，待病人满腔热忱，象亲人一样，使其感受到亲人般的温暖，从而能够积极主动配合医护人员的治疗护理。杜绝在患者面前传达有关家庭、经济、工作等方面的问题，以免对患者产生不良刺激，加重病情。3.饮食与大小便护理:急性心肌梗死的病人在饮食上要给予低热饮食，少食多餐，保证足够的维生素。因病人多卧床，心功能下降，心搏出量减少，故应给病人进低脂、低胆固醇、清淡易消化的食物，避免饱食，导致心衰和心律失常的发生。急性期为了防止便秘、腹胀，保持大便通畅，4~6小时禁食。3～4天内应给流质饮食，避免进食刺激性食物，如病情稳定改为半流质饮食，也可口服缓泻剂，以减轻因用力排便而增加心脏负荷，诱发心律失常甚至室颤，导致死亡。4.疼痛的护理AMI患者多发病突然，并伴有疼痛、压榨感，因此护士要认真观察疼痛的性质、持续时间。因剧烈疼痛、烦燥不安可增加心肌耗氧量和心脏负荷，诱发心力衰竭，心律失常和休克，所以疼痛时要尽快止痛，可给予杜冷丁或吗啡止痛。同时密切观察呼吸、面色的变化，以防止药物对呼吸循环的抑制。有效的止痛镇静措施不可忽视。5.吸氧.可改善心肌缺氧状态，用鼻导管持续高流量吸氧3～5d，流量为4～6L/min，以后间歇吸氧，流量为2～3L/min。吸氧是心肌梗死治疗中重要措施，氧疗可以提高血氧饱和度，缓解心绞痛，减少心律失常，早期足量的吸氧可缩小梗死的面积的扩大，因此及时通畅有效吸氧是至关重要的。6.严密观察血压由于心肌大面积梗死，心肌收缩力降低，心输出量减少或血容量不足，再灌注损伤，血管扩张药及合并出血均可发生低血压，因此应严密观察血压的变化。有合并症，血压不稳定者应每隔10min监测1次，血压平稳后，根据病情延长测量时间。无合并症每隔1～2h测1次。7.进行心电监护严密观察病情变化，预防三大并发症的发生（心律失常、心源性休克、急性左心衰），护士应每15～30min测P、R、BP1次，记录24h出入量;做好心电监护，注意心音、心率、心律、胸痛的变化。心律失常是心肌梗死的常见并发症，也是早期致死的主要原因，常常发生于24h之内，室性心律失常最多见。CCU护士要对心律失常有充分的认识，护士必须熟悉患者心电图变化及正确识别各种心律失常图形。对患者采用心电监护仪连续监护过程中，要保持高度的警觉性和敏锐感，及时发现心律、心率的变化，并将变化的心电图记录下，标明时间，保留静脉通道，备齐抢救药物及仪器并放于床边，尽快协助医生采取有效措施。对患者进行心电监护时，电极位置一定要固定好，检查导联线连接是否牢固，防止患者翻身时电极脱落。我们多采用五点电极连接方法代替四肢导联。8.加强临床观察密切注意溶栓后的副作用溶栓治疗是近年来治疗急性心肌梗死AMI最有效、最经济的方法之一。但溶栓后出现的并发症也是不容忽视的。由于溶栓时尿激酶、肠溶阿司匹林，溶栓后肝素钙等抗凝溶栓药物的应用，有不少患者可能出现出血并发症，因此应严密观察患者皮肤黏膜有无出血点、紫斑及患者大小便颜色及呕吐物，特别注意患者意识、瞳孔有无异常变化，以观察有无颅内出血。一旦发生，立即停止使用肝素及阿司匹林，并进行对症处理。9.严格控制输液速度,在输液过程中，应严格控制滴速，滴速太快，会加重心脏循环负荷，滴速太慢，达不到预期疗效。急性期以15~30gtt/min为宜，并严格掌握浓度,如：硝酸甘油的使用开始剂量5~10Ug/min.有的病人不遵医嘱，待护士走后，随意调整滴速，护士应在调好滴速后，耐心向患者解释说明并形成文字，让患者或家属签字，并经常巡视督查。10.注意观察用药后有无不良反应的发生。如：硝酸甘油应用可出现眩晕、头痛、血压下降、体位性低血压及晕厥，严重者出现休克。长时间应用对皮肤刺激性大，易引起静脉炎。健康教育及出院指导急性心肌梗塞的病人，在医院度过了急性期后，如病情平稳，医生会允许回家进行康复治疗。那么在家怎样进行自我康复治疗呢?总的原则是做到“三要”、“三不要”。“三要”是：一要按时服药，定期复诊，二要保持大便通畅，三要坚持体育锻炼。“三不要”是：一不要情绪激动，二不要过度劳累，三不要抽烟、饮酒和吃得过饱。在上述原则中，坚持合理适当的体育锻炼是康复治疗的主要措施。因为心肌梗死后，两三个月乃至半年左右，心肌坏死早已愈合，疾病进入复原期，此时促进体力恢复，增加心肌侧支循环，改善心肌功能，减少复发及危险因素，是康复治疗的目的。1.掌握好运动量：这是一个关键问题。过小运动量，实际只起安慰作用；过大则可能有害。一般所指的合适的运动量，都有轻微的出汗，呼吸次数稍有增加，并有轻微劳累感但并无不舒适感觉。2.运动前准备及分期：在运动之前应先做一些柔和的肢体活动或体操等准备活动，以免骤然活动引起肌肉痉挛，甚至诱发心绞痛。锻炼完了也应慢跑或步行等恢复动作，避免骤停使心脏发生问题。运动的这些阶段分别称为准备期、运动期和缓解期。3.运动量要循序渐进：刚开始时，一次体育锻炼，可以只有20—30分钟，以后增至45—60分钟。其中准备期和缓解期各5。10分钟，运动期20—30分钟。如果体质较弱者，刚开始运动时，可把一次运动量分几次完成。4.运动方式和方法：要根据病情轻重、体质强弱、年龄大小、个人爱好等条件，与医生共同商量，选择能够长期坚持的项目。最好是步行、慢跑、打太极拳、练气功、骑自行车等项目。如果康复顺利，可在心肌梗塞后第8—9周，复查运动试验和动态心电图。如无心绞痛等症状或心电图心肌缺血进一步改变，即可恢复轻微的工作。诱病因素是各种能增加心肌耗氧量或诱发冠状动脉痉挛的体力或精神因素，都可能使冠心病患者发生急性心肌梗塞，常见的诱因如下：1.过劳：做不能胜任的体力劳动，尤其是负重登楼，过度的体育活动，连续紧张的劳累等，都可使心脏的负担明显加重，心肌需氧量突然增加，而冠心病病人的冠状动脉己发生硬化、狭窄，不能充分扩张而造成心肌短时间内缺血。缺血缺氧又可引起动脉痉挛，反过来加重心肌缺氧，严重时导致急性心肌梗塞。2.激动：有些急性心肌梗塞病人是由于激动、紧张、愤怒等激烈的情绪变化诱发的。3.暴饮暴食：不少心肌梗塞病例发生于暴饮暴食之后，国内外都有资料说明，周末、节假日急性心梗的发病率较高。进食大量含高脂肪高热量的食物后，血脂浓度突然升高，导致血黏稠