神经病理性疼痛概述

神经病理性疼痛概述神经病理性疼痛定义及危害神经病理性疼痛诊断要点神经病理性疼痛机制研究新进展神经病理性疼痛治疗策略目录神经病理性疼痛（NP）定义1994年国际疼痛研究学会(IASP)定义由神经系统的原发损害或功能障碍所引发或导致的疼痛；2008年NeuPSIG更新了定义：由躯体感觉系统的损害或疾病导致的疼痛。流行病学NEUPSIG：神经病理性疼痛患病率约为3.3-8.2%；欧洲研究资料：神经病理性疼痛患病率约为8.0%；据此估算，我国神经病理性疼痛患者约9000万。神经病理性疼痛可引起焦虑抑郁和睡眠障碍焦虑或抑郁恶性循环导致患者生活质量下降睡眠障碍神经病理性疼痛1.KarinMeyer-Rosberg,etal.Peripheralneuropathicpain-amultidimensionalburdenforpatients.EuropeanJournalofpain.2001;5:379-389神经病理性疼痛表现多样1.BlairH,etal.EpidemiologyofNeuropathicPainandItsImpactonQualityofLife.CurrPainHeadacheRep.20122.NicolaTorrance，etal.TheEpidemiologyofChronicPainofPredominantlyNeuropathicOrigin.ResultsFromaGeneralPopulationSurvey.TheJournalofPain.2006:pp281-289•发木•感觉减退•感觉缺失•痛觉过敏•痛觉超敏•自发性疼痛神经病理性疼痛往往并存阳性和阴性症状阳性症状阴性症状电击样痛发木烧灼痛跳痛刺痛神经病理性疼痛特点蚁爬感瘙痒其它感觉疼痛感觉黄宇光.神经病理性疼痛诊疗学.90-93FlorianT.Nickel,etal.Mechanismsofneuropathicpain.europeanneuropsychopharmacology.2011刀割痛撕裂样痛神经病理性疼痛患者生活质量很低NP的分类中枢性周围性神经病理性疼痛外周神经病理性疼痛如：带状疱疹后神经痛(PHN)糖尿病周围神经病变(DPN)三叉神经痛舌咽神经痛术后神经病变创伤后神经病变神经根病(颈、胸或腰骶)化疗引起的多发神经病幻肢痛腕管综合征如：卒中后神经痛脊髓损伤后疼痛多发性硬化相关性疼痛帕金森病相关性疼痛缺血后脊髓病压迫性脊髓病HIV脊髓病放射后脊髓病神经病理性疼痛(NeP)的类别中枢神经病理性疼痛1.神经病理性疼痛诊治专家组.神经病理性疼痛诊治专家共识.中华内科杂志.2009;48(6)神经病理性疼痛常见病因外周性神经病理性疼痛中枢性神经病理性疼痛创伤：手术、神经卡压、截肢卒中代谢紊乱：糖尿病、尿毒症脊髓损害感染：带状疱疹、HIV多发性硬化症中毒：化疗、饮酒肿瘤血管病：SLE、结节性动脉炎营养障碍：叶酸、维生素缺乏肿瘤：转移灶、浸润灶WallPD,MelzackR(Eds).Textbookofpain.4thEd.1999;GalerBS,DworkinRH(Eds)Aclinicalguidetoneuropathicpain.2000:WoolfCJ,MannionRJ.Lancet1999;353(9168):1959-1964.NP的病因发病机制---痛觉传导/调节通路AdaptedfromGottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001;63:1979-84.脊髓背角外周感受器脊髓丘脑束外周神经外伤下行调节上行传入疼痛痛觉受上行和下行通路的调节：上行通路：疼痛从外周神经经脊髓背角传入大脑，感觉疼痛；下行通路：来自于大脑的下行传递可以抑制上行疼痛。神经递质如NE、5-HT等对外周传来的上行疼痛的减弱作用（即下行抑制作用）非常重要神经病理性疼痛中a-2-d和钙离子的关联神经损伤损伤导致VGCC增多VGCC被传送到背角的神经末梢VGCC数量增加钙离子内流增加神经兴奋性增加疼痛敏感性增加（释放大量致痛物质）BaueretalPosterPW304presentedattheWorldCongressonPain2008神经病理性疼痛定义及危害神经病理性疼痛诊断要点神经病理性疼痛机制研究新进展神经病理性疼痛治疗策略：抑制中枢敏化目录2008年IASP推荐的神经病理性疼痛诊断标准（1）疼痛位于明确的神经解剖范围。（2）病史提示周围或中枢感觉系统存在相关病变或疾病。（3）至少1项辅助检查证实疼痛符合神经解剖范围。（4）至少1项辅助检查证实存在相关的病变或疾病。肯定：符合上述1~4项标准很可能：符合上述第1、2、3或4项标准可能：符合上述第1和2项标准，但缺乏辅助检查的证据神经病理性疼痛的诊断分级标准神经病理性疼痛诊断流程主诉疼痛可能的符合神经解剖分布的疼痛，以及病史提示相关病变或疾病是非可能的神经病理性疼痛不像是进一步无证实检查：A感觉体征，位于病变神经分布区域B诊断性检查证实有可解释神经病理性疼痛的病变或疾病两项皆符合：肯定的神经病理性疼痛一项符合：很可能的神经病理性疼痛神经病理性疼痛的问诊要点•疼痛的类型、分布、位置–疼痛的特点(如烧灼样、电击样、针刺样痛等)–解剖位置(神经支配区域及扩散区域)•患者病程•患者近期的疼痛强度(0-10分)•疼痛对日常生活的影响程度(0-10分)JensenTS,BaronR.Pain2003(102)1-2:1-8注意以下几点进一步了解的情况•药物治疗既往史•毒物或其他药物的接触史(如紫杉醇、放射物等)•止痛药物的使用•伴随精神及情绪障碍情况是否1.Didthepainfeellikepinsandneedles？您是否有被针刺般疼痛？+102.Didthepainfeelhot/burning?您出现的疼痛是否如灼烧或如火烧般？+103.Didthepainfeelnumb?您出现的疼痛是否有麻刺感？+104.Didthepainfeellikeelectricalshocks?您出现的疼痛是否感觉如触电一样？+105.Isthepainmadeworsewiththetouchofclothingorbedsheets?您的疼痛是否会因触碰衣服或床单而加剧？+106.Isthepainlimitedtoyourjoints?您的疼痛是否只出现于关节部位？-10总分:最低分=-1最高分=5分数越高，患神经病理性疼痛可能性就越大评分6个问题IDPain：患者自评量表PortenoyR.CurrMedResOpin2006;22:1555-1565结果分析总分-1012345分析基本排除神经病理性疼痛不完全排除神经病理性疼痛考虑患神经病理性疼痛高度考虑患神经病理性疼痛神经病理性疼痛定义及危害神经病理性疼痛诊断要点神经病理性疼痛机制研究新进展神经病理性疼痛治疗策略：抑制中枢敏化目录发病机制•1、中枢敏化--重要的发病机制•2、外周敏化•3、离子通道异常发病机制中枢敏化：脊髓及脊髓以上痛觉相关神经元兴奋性异常增高或突触传递增强，从而放大疼痛后信号传递神经元自发性放电活动增多感受域扩大对外界刺激阈值降低对阈上刺激的反应增强发病机制外周敏化：伤害性感受神经元对传入信号的敏感性增加NE，缓激肽，K+，细胞因子，5-HT，组胺，前列腺素发病机制离子通道异常：多种离子通道异常参与了NP的发生Ca2+通道：神经损伤后，通道异常开放，Ca2+内流增加，导致神经递质释放增加，神经元过度兴奋，产生痛觉过敏及超敏Na+通道，Cl-通道，K+通道电压门控钙离子通道的变化在中枢敏化中起重要作用1.Chun-YingLi,etal.JNeurosci.2004September29;24(39):8494–8499.2.DavidJ.Dooley,etal.TRENDSinPharmacologicalSciences.2006(28)2:75-82.•神经损伤后，脊髓背角(主要是突触前膜)电压门控钙离子通道上的a2-d亚基过度表达•a2-d亚基的过度表达引发钙离子依赖的兴奋性神经递质释放增加，导致神经元过度兴奋，发生中枢敏化1,2神经病理性疼痛的机制SeyboldVS.TheRoleofPeptidesinCentralSensitization.HandbookofExperimentalPharmacology.2009神经病理性疼痛的机制包括外周敏化和中枢敏化仅仅外周敏化并不能导致Nep的发生中枢敏化起着决定性作用中枢敏化影响疼痛传导通路在某些神经病变条件下，中枢敏化长期处于增强的状态MichaelTuchman,etal.CentralSensitizationandCaVα2δLigandsinChronicPainSyndromes:PathologicProcessesandPharmacologicEffect.TheJournalofPain,Vol11,No12(December),2010:pp1241-1249中枢敏化中枢敏化是神经病理性疼痛的重要机制•指中枢神经系统对刺激的敏感性增强1.CliffordJ.Woolf,etal.Centralsensitization:Implicationsforthediagnosisandtreatmentofpain.PAIN.2011(152);S2-S152.Chun-YingLi,etal.SpinalDorsalHornCalciumChannelα2δ-1SubunitUpregulationContributestoPeripheralNerveInjury-InducedTactileAllodynia.JNeurosci.2004;24(39):8494-84993.神经病理性疼痛诊治专家组外周性神经病理性疼痛•带状疱疹后神经痛(PHN)•糖尿病周围神经病变(DPN)•三叉神经痛•舌咽神经痛•术后神经病变•创伤后神经病变•坐骨神经痛•幻肢痛•腕管综合征神经病理性疼痛中枢敏化产生和维持在于中枢性神经病理性疼痛•卒中后神经痛•脊髓损伤后疼痛•多发性硬化相关性疼痛•帕金森病相关性疼痛•缺血后脊髓病•压迫性脊髓病•HIV脊髓病•放射后脊髓病神经病理性疼痛定义及危害神经病理性疼痛诊断要点神经病理性疼痛机制研究新进展神经病理性疼痛治疗目录长期治疗，首选药物治疗，适时进行微创或神经调控治疗•治疗原则•早期干预，对因治疗•缓解疼痛及其伴随症状，促进神经修复•配合康复、心理、物理等综合治疗•恢复机体功能，降低复发率，提高生活质量药物治疗目的：缓解疼痛，同时治疗抑郁、焦虑及睡眠障碍药物选择：个体化•需评估疼痛性质、早期干预，对因治疗•需考虑药物疗效、安全性及患者具体情况•需考虑用药前后的症状体征和治疗反应•对难治性NP可考虑联合用药•停药原则：•在有效、稳定的治疗效果上逐渐减量神经病理性疼痛的治疗药物疗法神经阻滞神经毁损手术治疗物理疗法心理治疗传统镇痛药非神经病理性疼痛治疗理想选择阿片类药物非甾体抗炎药(NSAIDs)•神经病理性疼痛患者对阿片类药物只有部分敏感1，2；•可引发呼吸抑制、瘙痒症、恶心呕吐、尿潴留、过度嗜睡等不良反应3；•神经病理性疼痛患者对NSAIDs只有部分敏感1，2；•众多国际权威神经病理性疼痛指南未提及NSAIDs类药物4,5；•目前没有充分证据证实其对神经病理性疼痛的明显疗效2。1.徐建国，《医师报》.2009(20)2.MBBS,DA(Lon),etal.MalaysianGuidelineManagementOfNeuropathicPainFirstEdition.20043.WheelerM,etal.JPain.2002Jun;3(3):159-804.AttalN,etal.EurJNeurol.2010(17)9:1113-e885.RobertH.Dworkinetal.MayoClinProc.2010(85)3:S3-S141、钙通道调