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----认真吸取事故教训,做到警钟长鸣一、四川销售泸州公司小市加油站“10.07”施工单位人员触电事故二、实华公司肇东加油站油罐泄漏事故三、西藏销售拉萨分公司中和加油站“1.18”触电事故四、四川销售达洲分公司东南加油站“7.03”高空坠落事故五、如何抓好加油站安全监督工作一、四川销售泸州公司小市加油站“10.07”施工单位人员触电事故(一)、事故经过2008年10月7日下午，承担加油站改造工程土建施工的泸州市纳溪区第三建筑安装工程公司（以下简称“纳溪三建”）委托泸州市建兴钢结构公司（以下简称“建兴公司”）二名施工人员（汪永才、曾敬兴）对小市加油站已经安装完毕的加油站站房檐口防雨棚架进行加固。当日14时10分左右，加油站经理陈英（施工现场甲方安全管理人员）发现汪永才、曾敬兴在站房一角正在用电钻打孔并上膨胀螺栓，经询问未办理《临时用电作业票》和《高处作业票》，立即责令停止施工。其中汪永才离开了施工现场，曾敬兴也离开作业点。14时35分，听到其它施工人员呼救，陈英即与任清和（施工方单位现场管理人员）迅速赶到现场，发现曾敬兴（男，22岁）已经吊在施工作业用的网架上，立即关闭电源、拨打急救电话。曾敬兴经抢救无效于10月7日下午15时死亡。四川销售泸州公司小市加油站“10.07”施工单位人员触电事故现场(二)、四川销售泸州公司小市加油站“10.07”施工单位人员触电事故原因泸州市、龙马潭区两级安全生产监督管理部门得到事故报告后，立即到事故现场进行调查，委托龙马潭区电业局专家对触电原因反复进行了勘察。据了解，市、区两级安全生产监督管理部门初步认定，该起事故属于一起因施工人员擅自蛮干、违规操作造成的施工方责任事故，不涉及中油泸州销售分公司。事故责任由纳溪三建全部承担。经过现场勘察、与当事人和现场有关方了解情况后，我们初步认为：1、直接原因：一方面，加固雨棚作业时，施工人员操作电钻损坏了埋墙电源线绝缘层，导致整个防雨棚不锈钢网架带电。另一方面，曾敬兴（死者）未经许可爬上操作台，当一只手接触防雨棚，另一只手又接触到站房防雷网接地线时，形成通电回路，致使触电事故发生。四川销售泸州公司小市加油站“10.07”施工单位人员触电事故原因2、间接原因：曾某触电事故发生前，建兴公司汪某对站房雨棚进行加固时，没有与四川省科锐盟钢结构工程有限公司（站房配电线路安装单位，以下简称“科锐盟公司”）进行协调，在不清楚敷设暗线（电源线）位置情况下组织施工；也未办理相关作业票证，未经加油站同意，擅自在站房外墙面钻孔时损坏了埋墙电源线绝缘层，使雨棚带电，埋下了此次事故根源。四川销售泸州公司小市加油站“10.07”施工单位人员触电事故现场四川销售泸州公司小市加油站“10.07”施工单位人员触电事故原因3、其它原因：第一、在确定雨棚安装施工方案时，甲方、科锐盟公司、纳溪三建和建兴公司虽然对安装点、墙内线路走向进行了口头交底和布置，但没有形成文本材料。第二、现场施工面较多，乙方对施工现场管理力量不足，甲方也存在监管精力分配不当等现象，对违章作业未实现有效禁止，致使违章电钻打孔以及安装膨胀螺栓等作业成为事实。经了解，陈英（加油站经理）禁止违章作业，在确认施工人员停止作业离开施工点，便找到纳溪第三建筑安装工程公司现场管理人员任清和，并与其进行交涉，告知其没有作业票不得进行临时用电作业和高处作业。同时，陈英向公司加油站管理科科长向剑涛电话汇报了此情况。向剑涛得知此事后立即赶往加油站，并通知了纳溪第三建筑安装工程公司负责人蒋亁彬，责令其立即赶到现场处理。但没有对无票证违规作业行为进行有效制止，违章行为终成事实。（三）、四川销售泸州公司小市加油站“10.07”施工单位人员触电事故吸取教训1、施工现场有两家施工作业单位、多个施工作业面，现场无牵头协调和衔接的部门或人员，各环节之间沟通协调不够，对隐蔽工程技术交底未形成文本文件。小市加油站土建施工项目由纳溪三建承担，油罐改造和电气线路改造项目由科锐盟公司承担，施工现场存在多方作业。科锐盟公司对加油站站房照明线路进行了暗敷，纳溪区三建在安排对站房雨棚进行加固时，施工人员对敷设的暗线（电源线）位置不清，也未主动向科锐盟公司协调，同时未经甲方同意，擅自在站房外墙面钻孔时不慎损坏了埋墙电源线绝缘层导致触电事故。（三）、四川销售泸州公司小市加油站“10.07”施工单位人员触电事故吸取教训2、现场施工安全管理人员监管能力和经验不足、监管精力分配不合理。泸州销售公司加油站施工的现场安全管理的加油站经理虽对进入施工现场的外来施工人员进行了询问，对无临时作业票带电作业行为进行了制止，但因能力和经验不足、监管精力分配不合理，没有对无票证违规作业行为进行彻底跟踪制止，造成监管疏漏。3、对施工现场安全管理人员和施工人员安全教育力度不够，对用电、动火、高空等特种作业的危害识别、风险评价不够，没有制定合理的风险控制措施。在施工HSE计划书中识别到触电风险，但没有制定相应的处置措施。第一目击者没有立即采取切断电源措施，没有必要的预案处置能力。二、实华公司肇东加油站油罐泄漏事故事故经过1998年4月7日，某收购的个体加油站正进行营业，计量员李某例行对加油站进油、销售及罐存进行测量时，发现汽油罐汽油库存少。经过连续两天的测量，与付油情况进行对比，发现该站汽油罐存在微漏油现象。加油站立即停止付油，造成直接经济损失800元。二、实华公司肇东加油站油罐泄漏事故原因分析：加油站收购后未及时对油罐进行检测就投入使用。加油站设备管理执行不到位。二、实华公司肇东加油站油罐泄漏事故事故教训：加油站收购后，应严格按照加油站管理规定要求，对储油罐、加油机及加油站防雷防静电等设施进行重新检测，确保合格后可投入安全运行；如在检测中发现问题，应及时整改，合格后方可投入运营；要加强对加油站管理人员安全环保意识教育，提高安全工作管理水平。三、西藏销售拉萨分公司中和加油站“1.18”触电事故事故经过2009年1月18日上午8点50分左右，一名司机来拉萨公司中和加油站加油，发现现场无加油员。开票员闻声答道“外面有加油员”，司机说“外面没有”，开票员走出开票室时，发现旦增伦珠（事故当事人）倒在支撑室外变压器电杆保护栅栏外的地面上。因拨打120未到，拦车将旦增伦珠送往医院，因抢救无效死亡。三、西藏销售拉萨分公司中和加油站“1.18”触电事故现场图片三、西藏销售拉萨分公司中和加油站“1.18”触电事故事故原因通过西藏销售公司调查小组现场调查，初步认定事故原因是：扫帚柄（铁）与变压器高压端相接触，导致死者触电.后经拉萨市公安局刑事支队技术情报中心对死者进行尸检,确认是电击致死,属意外死亡。事故原因正由当地政府有关部门调查之中。三、西藏销售拉萨分公司中和加油站“1.18”触电事故事故处理事故发生后，西藏销售公司启动应急预案，成立了事故调查小组和事故善后处理小组，向销售公司汇报事故情况，并立即组织相关处室到现场调查了解。事故调查小组对加油站的设施设备进行全面检查，设施设备完好，供电运行正常，加油站未进行维修作业。邀请拉萨市电业局到事故现场查看，确认加油站变压器接地、绝缘、安装高度及警示标识符合规范。三、西藏销售拉萨分公司中和加油站“1.18”触电事故为杜绝事故发生销售公司提出如下要求：迅速将这起事故通报传达到基层班组,深刻吸取事故教训,提高员工用电意识。加强对员工安全教育、安全防护和风险管理工作。立即开展站库用电安全管理检查。重点加强室外双杆台架式配变台区安全防护管理。四、四川销售达洲分公司东南加油站“7.03”高空坠落事故事故情况四川销售达洲分公司宣汉片区东南加油站为灾后整体重建项目，2009年7月3日上午，达洲市市政工程有限公司派出的施工人员曾某独自一人在新建的加油站房二层房间内砌窗户洞砖体，9时35分，不慎失足从搭架在窗台内侧距离站房一层室外混凝土地面5.2米高的简易脚手架上向外方向跌落，9时48分120医生赶到现场对曾某实施抢救，10时左右抢救无效死亡。四、四川销售达洲分公司东南加油站“7.03”高空坠落事故事故教训施工方施工作业现场防护措施不到位。施工现场无安全防护网，脚手架搭设不规范，作业人员高处作业未系安全带，施工人员未正确佩带安全帽等安全防护措施不到位，导致事故的发生。甲方聘请的监理人员缺位，未履行职责。甲方聘请的四川华达建设监理有限公司工程监理人员事故发生时未在现场履行安全管理职责。甲方现场安全管理人员少，存在监管不到位的现象，对施工人员的违章作业行为未及时制止。安全教育培训针对性不强，风险识别不到位。对高空等危险作业的危害识别、风险评价不够，风险控制措施不力。五、如何抓好实华公司加油站安全监督工作通过上述事故案例的学习分析,深刻感到加油站的安全工作的重要性；必须引起我们工作中的高度重视，才能避免工作中事故的发生。深刻贯彻执行《集团公司九项原则》及销售公司作业许可管理规定，严格落实作业审批手续,加强作业现场监督力度,做到施工作业审批与施工作业监督同步进行。加大施工作业人员岗前培训及在岗员工培训工作，保证员工上岗前能处理突发事故能力。加大作业现场危害因素识别力度,落实好安全防范措施,对防范措施不落实,现场监督管理不到位的,坚决杜绝施工作业。五、如何抓好实华公司加油站安全监督工作加强在用设备设施安全管理工作，保证设备设施使用安全有效。加强施工现场各环节安全风险控制,在保证安全措施的前提下,文明施工作业。杜绝只顾加油站维修改造施工进度,不顾作业人员安全行为发生。做好加油站属地化安全监管工作，不断提高加油站现场安全监督管理工作水平，做到工作中精通业务、敢抓敢管、及时纠正工作中不安全问题。进一步落实好集团公司《反违章六条禁令》工作。二○○九年八月一日