安全案例分析基础班讲义第五章

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第1页第五章安全生产事故统计分析大纲要求:《管理》运用安全生产与职业卫生统计指标以及常用统计分析方法,分析生产安全事故、职业危害的特点与规律,制定防范对策措施。《案例》生产安全事故的报告、调查、处理和安全生产统计分析的案例分析。第一节事故的原因分析一、事故的原因分析(掌握)对一起事故的原因详细分析,通常有两个层次,即直接原因和间接原因。事故调查分析原因时,主要依据国家标准《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442——86)。在标准中对事故的直接原因、间接原因的分析有明确的规定。(一)事故原因分析的基本步骤在进行事故调查原因分析时,通常按照以下步骤进行分析:(1)整理和阅读调查材料。(2)分析伤害方式。按以下七项内容进行分析:◆受伤部位(人体受伤的部位表A1)◆受伤性质(人体受伤的类型)◆起因物(导致事故发生的物体、物质)◆致害物(直接引起伤害及中毒的物体或物质)◆伤害方式(致害物与人体发生接触的方式)◆不安全状态(导致事故发生的物质条件)◆不安全行为(造成事故的人为错误)。(3)确定事故的直接原因。(4)确定事故的间接原因。(二)事故直接原因分析在《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB/6442—86)中规定,属于下列情况为直接原因:第2页(1)机械、物质或环境的不安全状态;(2)人的不安全行为。不安全状态和不安全行为在《企业职工伤亡事故分类标准》(GB/6441—86)中有规定,如下。1、机械物质或环境的不安全状态1)防护、保险、信号等装置缺乏或有缺陷(1)无防护。其中包括无防护罩、无安全保险装置、无报警装置、无安全标志、无护拦或护拦损坏、电气未接地、绝缘不良等。(2)防护不当。其中包括防护罩未在适当位置、防护装置调整不当、防爆装置不当,电气装置带电部分裸露等。2)设备、设施、工具、附件有缺陷(1)设计不当,结构不合安全要求。其中包括通道门遮挡视线;制动装置有缺欠;安全间距不够;拦车网有缺欠;工件有锋利毛刺、毛边;设施上有锋利倒梭等。(2)强度不够。其中包括机械强度不够;绝缘强度不够;起吊重物的绳索不合安全要求等。(3)设备在非正常状态下运行。其中包括设备带“病”运转;超负荷运转等。(4)维修、调整不良。其中包括设备失修;地面不平;保养不当、设备失灵等。3)个人防护用品用具——防护服、手套、护目镜及面罩、呼吸器官护具、听力护具、安全带、安全帽、安全鞋等缺少或有缺陷(])无个人防护用品、用具。(2)所用的防护用品、用具不符合安全要求。4)生产(施工)场地环境不良(1)照明光线不良。其中包括:照度不足;作业场地烟雾尘弥漫视物不清;光线过强。(2)通风不良。其中包括:无通风;通风系统效率低;风流短路;停电停风时爆破作业;瓦斯排放未达到安全浓度爆破作业;瓦斯超限等。(3)作业场所狭窄。(4)作业场地杂乱。其中包括:工具、制品、材料堆放不安全;采伐时,未开“安全道”;迎门树、坐殿树、搭挂树未作处理等。(5)交通线路的配置不安全。(6)操作工序设计或配置不安全。(7)地面滑。其中包括:地面有油或其他液体;冰雪覆盖;地面有其他易滑物。(8)贮存方法不安全。(9)环境温度、湿度不当。2.人的不安全行为(1)操作错误,忽视安全,忽视警告。其中包括:未经许可开动、关停、移动机器;开动、关停机器时未给信号;开关未锁紧,造成意外转动、通电或泄漏等;忘记关闭设备;忽视警告标志、警告信号;操作错误(指按钮、阀门、第3页扳手、把柄等的操作);奔跑作业;供料或送料速度过快;机械超速运转;违章驾驶机动车;酒后作业;客货混载;冲压机作业时,手伸进冲压模;工件紧固不牢;用压缩空气吹铁屑等。(2)造成安全装置失效其中包括:拆除了安全装置;安全装置堵塞,失掉了作用;调整的错误造成安全装置失效等。(3)使用不安全设备。其中包括:临时使用不牢固的设施;使用无安全装置的设备等。(4)手代替工具操作。其中包括:用手代替手动工具;用手清除切屑;不用夹具固定、用手拿工件进行机加工。(5)物体(指成品、半成品、材料、工具、切屑和生产用品等)存放不当。(6)冒险进入危险场所。其中包括:冒险进入涵洞;接近漏料处(无安全设施);采伐、集材、运材、装车时,未离危险区;未经安全监察人员允许进入油罐或井中;未“敲帮问顶”便开始作业;冒进信号;调车场超速上下车;易燃易爆场合明火;私自搭乘矿车;在绞车道行走;未及时瞭望等。(7)攀、坐不安全位置(如平台护栏、汽车挡板、吊车吊钩)。(8)在起吊物下作业、停留。(9)机器运转时加油、修理、检查、调整、焊接、清扫等工作。(10)有分散注意力行为。(11)在必须使用个人防护用品用具的作业或场合中,忽视其使用。其中包括:未戴护目镜或面罩;未戴防护手套;未穿安全鞋;未戴安全帽;未佩戴呼吸护具;未佩戴安全带;未戴工作帽等。(12)不安全装束。其中包括:在有旋转零部件的设备旁作业穿过肥大服装;操纵带有旋转零部件的设备时戴手套等。(13)对易燃、易爆等危险物品处理错误。(三)事故间接原因的分析在《企业职工伤亡事故调查分析规则》(GB6442——86)中规定,属于下列情况者为间接原因:(1)技术和设计上有缺陷——工业构件、建筑物、机械设备、仪器仪表、工艺过程、操作方法、维修检验等的设计,施工和材料使用存在问题。(2)教育培训不够——未经培训,缺乏或不懂安全操作技术知识。(3)劳动组织不合理。(4)对现场工作缺乏检查或指导错误。(5)没有安全操作规程或不健全。(6)没有或不认真实施事故防范措施——对事故隐患整改不力。(7)其他。【案例29】2011案例教材50一日,某县燃料公司蜂窝煤生产车间,王某和曾某操作搅拌机,另有3人负责捡蜂窝煤。约8时30分,曾某有事离开,由王某单独操作。8时50分,王某见搅拌机不能正常将煤料送上运输皮带,便站在搅拌机有旋转齿轮的一侧,用铁锹将机内煤料铲到出口处。在铲料过程中,搅拌机一对离地约80cm、直径约15cm、相向啮合的齿轮将王的衣袖夹住,王拼命想把衣袖拉出,因自身力量太小不能成功。而离他仅7m远的3个捡煤工人,竟无一人看见。事故导致王某右肘以下粉碎。据调查,该公司搅拌机投入运行10多年来,其齿轮一直没有安装防护罩。在运行过程中,多次将上机操作的工人衣服夹住,但因其转速较慢且工人采取的措施得当,一般只将衣服夹烂,未出现伤人事故,未引起企业的重视。事故发生后,公司领导立即派人安装了防护罩。但对于右臂仅存10第4页cm的王某来说,一条手臂换了一个安全防护罩,代价太大了。在机械传动装置中的各零件所造成的伤害事故中,齿轮所造成的伤害占很大比例。在齿轮传动中,齿轮啮合处以及各轮辐间的空隙是最大危险点,工人的手或身体其他部位极易被卷入而造成伤害事故。本案例中,工人王某的衣袖就是被齿轮啮合处咬住,导致右肘以下粉碎。1.根据《企业职工工伤事故分类》(GB6441—86),确定这起事故的事故类型,并列举人机系统中常见的事故。[答疑编号505347050201]『正确答案』机械伤害。人机系统中常见的事故有:(1)物体打击;(2)机械伤害;(3)触电;(4)灼烫;(5)其他伤害。2.试分析造成该事故的原因。【参考答案】直接原因:(1)齿轮部位没有安装安全防护装置;(2)操作人员忽视安全,凭以往经验做事。间接原因:(1)企业领导不重视安全防护投入;(2)工人缺乏或不懂安全操作技术知识。【案例30】2011案例教材27题某日16时10分,某厂维修班开始进行连接污油池的污油管线作业。16时20分,钳工甲将带有底阀的污油管线放入污油池内,当时污油池内的油水液面高度为500cm,上面浮有30cm厚的污油。在连接距离液面100cm高的法兰时,由于法兰无法对正而连接不上,班长乙决定采取焊接方式。17时10分电焊工丙带着电焊机到达现场,由于是油气场所作业,电焊工丙在现场准备好后,去车间办理动火票。17时20分,钳工甲见电焊工丙迟迟没有回来,又快到下班时间,于是用电焊开始焊接。焊接进行3分钟左右,发生油气爆炸,爆炸将污油池水泥盖板掀翻,污油池着火,钳工甲掉入污油池内死亡。请根据上述场景回答下列问题。单项选择题1.在油气场所焊接必须由具有()的人员操作。A.防爆基本知识B.防爆基本经验C.焊工作业操作证D.经过焊工培训E.领导允许[答疑编号505347050202]第5页『正确答案』C2.该起事故的性质是()。A.自然灾害B.刑事案件C.责任事故D.非责任事故E.意外事故[答疑编号505347050203]『正确答案』C『答案解析』ADE为同类,可排除。3.该起事故中,爆炸的直接原因是()。A.通风不良B.作业场所狭窄C.环境温度不当D.违章动火E.对易燃危险物品处理错误[答疑编号505347050204]『正确答案』D『答案解析』D属于不安全行为。多项选择题1.该事故中,直接与油气爆炸有关的因素有()。A.空气B.污油挥发的气体C.环境温度D.电焊焊接时产生的火花E.污油[答疑编号505347050205]『正确答案』ABD『答案解析』爆炸条件:爆炸性气体、氧气、点火源。2.钳工甲此次作业环境中,存在的主要危险有()。A.电磁辐射B.触电C.油气着火D.油气爆炸E.机械伤害[答疑编号505347050206]『正确答案』BCD『答案解析』AE现场不存在。3.按照《企业职工伤亡事故分类标准》(GB6441-86),该事故可能涉及的事故类别有()。A.其他爆炸B.火灾C.淹溺D.灼烫E.机械伤害第6页[答疑编号505347050207]『正确答案』ABCD『答案解析』现场没有E。4.该起事故中,爆炸的间接原因有()。A.作业组织不严密B.安全教育培训不够C.动火现场监护不到位D.没有动火票制度E.安全意识不强[答疑编号505347050208]『正确答案』ABCE『答案解析』单位有动火票制度。【案例31】2010案例第二题2010年5月10日8时,B工程公司职工甲、乙受公司指派到C炼油厂污水处理车间疏通堵塞的污水管道。两人未到C炼油厂办理任何作业手续就来到现场开始作业,甲下到3m多深的污水井内用水桶清理油泥,乙在井口用绳索向上提,清理过程中甲发现油泥下方有一水泥块并有气体冒出,随即爬出污水井并在井口用长钢管捣烂水泥块。11时左右,当甲再次沿爬梯下到井底时,突然倒地。乙发现后立即呼救。在附近作业的B工程公司职工丙等迅速赶到现场,丙在未采取任何防护措施的情况下下井救人,刚进入井底也突然倒地,乙再次大声呼救,C炼油厂专业救援人员闻讯赶到现场,下井将甲、丙救出,甲、丙经抢救无效死亡。事故调查人员对污水井内气体进行了检测,测得氧气浓度19.6%、甲烷含量2.7%、硫化氢含量850mg/m3。根据以上场景,回答下列问题(共16分,每题2分,1-3题为单选题,4-8题为多选题)1.该起事故的性质应认定为()。A.责任事故B.意外事故C.中毒窒息事故D.突发事件E.人身伤害事故[答疑编号505347050209]『正确答案』C『答案解析』H2S为窒息性气体,可导致中毒窒息。2.进入C炼油厂污水井内清污作业需办理()。A.动火作业许可证B.受限空间作业许可证C.管道作业许可证D.危险化学品作业许可证E.动土作业许可证[答疑编号505347050210]『正确答案』B『答案解析』“受限空间”是指生产或生活区域内炉、塔、釜、罐、仓、槽车、管道、烟道、隧道、下水道、沟、坑、井、池、涵洞等密闭、半密闭的设施及场所。进入受限制空间作业,必须第7页采取安全技术措施。对受限空间进行危害识别和风险评估,制定相应的作业程序及安全措施;办理“进入受限空间作业许可证”,指派作业监护人;将受限空间与其他空间进行安全隔离(如加盲板或拆除一段管线),并清洗、置换干净;进入受限空间前30分钟必须取样分析,严格控制可燃气体、有毒气体浓度及氧含量在安全指标范围内;确保受限空间内空气良好流通;有足够的照明,应使用安全电压和安全行灯;在受限空间内动火,必须按规定同时办理动火证和履行规定的手续。3.该起事故的责任单位是()。A.B工程公司B.C炼油厂C.C炼油厂污水处理车间D.甲所在的班组E.B工程公司和C炼油厂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