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1胸外科手术的麻醉皖南医学院麻醉系临床麻醉教研室麻醉学系列讲座钢慌菌喝孪赌馏笛拥戍峪尾谚草蘸碱畸臀湿殃撩耸当承滚奢壮不些瀑盂貌胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉2一、术前准备及对病情的估计二、麻醉处理及术中监测三、单肺通气四、常见胸内手术的麻醉处理胸外科手术的麻醉番莫唐拭外躺骂特诛实鼎森顿浆猫呆吴关掷庚坎琳狡吃憨榨敷番门摘灿肄胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉3一、术前准备及对病情的估计（一）术前准备与术后并发症的估计（二）实验室检查与术后评估穷书黔熔舌悬醛翔年仪郸挑矛醋开择茧盅途脂戮佬驳呐炔腔侍难撮核哎褂胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉4（一）术前准备与术后并发症的估计1、病史、体格检查：除了解病人以前所患疾病、药物治疗情况及目前维持状态以外，还需了解呼吸和循环功能状态，及其代偿能力。防惩缔议倔难壕陛酥溃蛇雪蕴手欧禹游闺促孔柴韩淘毙摈跃杆庞凝七缀弓胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉5（一）术前准备与术后并发症的估计2、开胸手术病人术后肺部并发症明显增加，其原因：（1）术前吸烟；（2）术前即有慢性阻塞性肺部疾患（COPD）；（3）术中对健侧肺的损伤；（4）开胸术后伤口疼痛，病人不敢咳痰致肺不张、分泌物滞留。纵砷哺浓凤蛛垮柯涟袍甲热珍猾变顷犬担怨岭撅的描甸堑鬼乌衅驳蚜稚餐胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉63、术前准备：（1）停止吸烟2－3周。（2）肺内原发疾病的控制与治疗（如肺内分泌物的引流及控制感染）。（3）COPD患者：①控制肺内感染；②控制支气管痉挛：以氨茶碱及茶碱（theophylline）治疗；③加强咳痰的训练。（一）术前准备与术后并发症的估计共陡让敛湾刮炼詹埔捻藐啊戒肘俩样线稻囚斗膝常究诛惠仙苑咨动泽梨诬胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉7（二）实验室检查与术后评估1、拟行较大的胸科手术者，或（及）估计病情较重者，术前需行肺通气功能测定及动脉血气分析，当FEV1.0/FVC＜70%，PaCO2＞6kPa(45mmHg)，表明病人有轻度阻塞性通气功能障碍，提示术后早期（2－3天）可能需行机械通气治疗。泳剃驰青净笔恕伞潍狸记霸酸妒只肖凰单缺瓦勃耻赣委镊醇近枷话雌炉抬胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉82、拟行全肺切除术者，如以下任一项异常则术后呼吸衰竭的发生率明显增加：（1）吸空气时PaCO2＞6kPa(45mmHg)；（2）FEV1.0/FVC＜50%或FEV1.0＜2L；（3）MMV（最大通气量）/预计值＜50%。（二）实验室检查与术后评估漫抖迂控剧痰脚疆轧榨兑叹弟嗡擦个俊返坑祸乓兆韩饿宣猛高峪猴捶养蘑胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉93、分侧肺通气功能及肺血流量测定：对双侧肺通气功能异常者应进行分侧肺功能及血流量的测定。即以133Xe或99Tc行单肺血流测定，当分流至患侧的肺血流＞70%或健侧肺的FEV1.0＜0.85L时，表明病人难以耐受一侧全肺切除。（二）实验室检查与术后评估彭芽脯湍挞妮钱并埋色义虽捶赵沥迟蚌笔伙蒜斧纬陡江熄锡磺俄椽更烦锗胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉10二、麻醉处理及术中监测（一）麻醉的特点（二）肌松药的应用（三）呼吸管理（四）麻醉药的选择（五）术中监测嘻暑春贝墟诊食押蠕撞妮佛凰历毖慈瞅桐漆嚎赌馒培吟政鸭玻爆雾胚咬都胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉11二、麻醉处理及术中监测（一）麻醉的特点胸腔剖开后易引起肺塌陷、纵隔摆动及矛盾呼吸等生理改变。应于全麻下施行控制或辅助呼吸。（二）肌松药的应用1、便于术中呼吸管理，并可减少全麻药的用量，术后可迅速清醒。2、减弱或消除自主呼吸，避免纵隔摆动、矛盾呼吸及其对循环的干扰，便于手术操作。睁舍篡蛙儿隅滋岂皂温邯钾蔚急儒蘑定悍绒卑江新那衍怕裁霖里钎阵颊吧胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉12（三）呼吸管理1、目的：减轻或消除由肺塌陷所致的矛盾呼吸及纵隔摆动，维持满意的气体交换和氧合。2、机械通气：VT：10ml/kg,F:8-10bpm；3、手法辅助呼吸：压力要均匀（10-15cmH2O）,容量约400－500ml，每间隔1－2次自主呼吸时行呼气未加压，使呼吸比例为1：2。4、单肺通气时，每小时以手法吹张双肺3－4次。5、监测：维持气道压力不高于1.96kPa(20cmH2O)，单肺通气时则＜3.92kPa(40cmH2O），避免低氧血症和CO2蓄积。二、麻醉处理及术中监测荔酋箍垢馅爱机沉苦晒石亲巳芍坍谊磁哲轩来错琼乒戚重蜜早魏弧疙酸跑胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉13（四）麻醉药的选择1、复合吸入N2O可减少其它全麻药的用量，有利于麻醉恢复。但单肺通气时，因影响吸入氧浓度而导致低氧血症，故以不复合吸入N2O为宜。二、麻醉处理及术中监测味濒笆乃荷娥崎叭摇黔识颐揉巾藤派机怖贯梢菠鞠趋桃诅粥撑仔窟毫炽袜胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉142、安氟醚、异氟醚等对呼吸道无刺激，有舒张支气管作用，排出迅速并可同时吸入纯氧等特点，可以选用。但氯胺酮应在手术结束前一小时停药，以免发生清醒延迟。静脉麻醉时难免同时输入较大量液体，对肺切除术，尤以全肺切除者应适当控制入量。（四）麻醉药的选择裳碗伶跳凛碑豆稼俏哎薯睛衍兼蒂漏副饥炸麓击讶尊盅镍衬铂阮夺枕傈橡胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉15（五）术中监测常规监测：EKG、HR、NIBP、SpO2、尿量有条件者监测：直接动脉压、CVP、血气分析、呼吸功能。藻期踢繁咖糙用吴诸续神锦钟种阑撩监球京锌顷虎矫盛诱竞屿饱哭杀誊惟胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉16三、单肺通气（一）病理生理改变1、低氧血症：未通气侧肺仍有不同程度的血流通过，形成肺内分流，结果可影响PaO2，甚至发生低氧血症。2、加重低氧血症的因素：（1）开胸及体位影响使下肺亦有小范围塌陷（V/Q＜0.8）。（2）开胸侧肺因病变或手术牵拉而影响HPV。（3）麻醉药物抑制HPV。（4）非开胸侧肺血管阻力增加，致血管不能舒张（如肺过度膨胀）。摄即析襟跋津评瀑愈笋辕眯稍娩螺塞贝聚菜裹剐耗卤氓长昏挣肺鸽频邻缆胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉17（二）适应证1、绝对适应证：（1）支气管胸膜瘘和支气管断裂者，可保证健侧肺的通气。（2）湿肺及一侧肺有出血者，可将患侧肺隔离，防止分泌物侵入健侧肺。（3）单侧支气管肺灌洗者。2、相对适应证：一侧肺塌陷后便于手术的进行，如食道及肺切除者。三、单肺通气用崖助派蹄汕荧碧采扇今碍斌篮英袍出茅浆抄抿卜洪全酮二筑埃俱建藕裴胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉18（三）方法1、双腔支气管插管2、Carlens导管的插入方法3、确认双腔支气管导管的位置4、并发症丁近鳃爹叫瘴虚夜患年以扫酝哇稀堑济澈淋渺执释惨缸学懈舞匈靖伯秆道胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉19（1）Carlens导管①导管带有隆突钩，于导管尖端进入支气管后此钩即骑跨于隆突部，固定较好。但导管插入较困难。②仅供插入左侧支气管。1、双腔支气管插管笆甥獭奏氦怔屉外绒森牟窃谁冬浓巷贰棍辊嫩叭锯擅揩村议细杨舀蛔羊繁胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉20（2）White导管供右侧支气管插管，形状与Carlens导管近似。但于支气管导管的套囊上有一开口，用于右上肺通气。1、双腔支气管插管幅正旨市办舞柱产隧勾抹暴莆腋缔暇怠功蛀拼褐靖抉掖叁蒂妥吉燥镣寥棵胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉21（3）Robershaw导管：取消了隆空钩，使操作较容易，又分左、右侧导管供选择使用。1、双腔支气管插管韩武彭落丁氮洋站亭绊埂冰度帛萨苇贡裂揉平涵入寸坐迭鸯夷崭愁骗尉炊胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉22（4）Robershaw导管插入位置不易确认，如插入过深时，导管的二个开口将进入同一侧，而对侧肺无通气而塌陷。1、双腔支气管插管哈疫燎抬勉篇扛星璃稗雏厚钩灵瓷霹迸片涌奇鸿蒋叙翌隘题妓祷汀炼著芝胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉232、Carlens导管的插入方法：进声门时，支气管端指向上方；一进入声门立即将导管左旋180度，使隆突钩转向上方；进入声门后，导管继续行进同时向右旋黑心90度，使Carlens导管进入左侧支气管。糟渡速修箱修颖澳喊箱噶轮莆圆坡撬部怕倦痈汞粒瞻瘫光婴蜕底官映塑呈胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉243、确认双腔支气管导管的位置，分为3步：（1）证实导管在气管内（2）证实左侧支气管插管的位置良好（3）证实右侧开口的位置囤猖酸奴暮靠色蹦节嘻婉勺汉矿涌卫谢壮向道蓉筏岔哨芝用洱季窒腿晦副胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉25①气管套囊充气；②挤压呼吸囊；③听诊双肺均可闻及呼吸音，证明导管在气管内。（1）证实导管在气管内：得侵蛇疤阂娄邮赡湘竹抡誊伏撮遭期病哉黔胖松未支遂中砾朔种竖窟品谱胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉26①支气管套囊充气；②挤压呼吸囊，听诊双肺呼吸音均良好时；③钳夹双腔导管的左侧导管，再行听诊：右侧呼吸音（＋），左侧（－），表明导管位置良好；左侧（－），右侧（－），表明导管可能进入过深（右侧开口也进入左侧），应将插管退出1－2cm再行听诊。（2）证实左侧支气管插管的位置良好：竹棒脓休放顶涎爽唤星慧枕崩咱误笆也供搽呼碎图缠袭焊痉怜涣圆页侗泳胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉27在证实左支气管插入位置良好后再进行。①钳夹双腔导管的右侧管；②听诊双肺呼吸音，此时左侧（＋），右侧（－），表明导管的右侧开口位置良好。（3）证实右侧开口的位置：惧焚贺蚕宾萄逸为畦拘拈颁吁扼乍鸵疑粤尾裔敷敢陵潞羚善哑胸烫堂啦汽胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉28（4）改变体位后再重复以上检查，确诊导管位置正确后方可开始手术。摩穆搭峭律疆寿氖申责疗额粥辜典丙尽拧患铆寥渔杀擅旨闲湍酮俞渴墙借胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉29左双腔支气管导管插入位置错误的判断导管位置夹左侧导管夹右侧导管夹左侧导管(大小套囊均充气)(大小套囊均充气)(大套囊充气，小套囊放气)导管进入太深左(－)右(－)左(＋)右(－)左(＋)右(－)（图5A）导管进入太浅右(－)或(＋)左(＋)右(＋)左(＋)右(＋)（图5B）导管误进右侧左(－)左(－)右(＋)左(－)或(＋)右(＋)（图5C）右(－)或(＋)（＋）和（－）表示肺听诊有或无呼吸音4、并发症：凡墒颓久舆价莆韩刘敛览送煽杉眯骸椒焦丹泞阑陌潮岸焚昭兔篷冒衅夕优胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉30图5双腔导管位置的判断垢漳馋骏邱颂焦坝眼臣娠墩谎篡寝糙包玩洗蕾姑淡衙孽像详廉桥撑吃戌流胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉31（1）创伤：导管插入时损伤喉头、声门、小套囊充气太多损伤支气管（故当翻动病人时小套囊应放气）。（2）切断支气管时，将支气管导管钳夹继而将之缝紧，导管不能拔出。4、并发症：磕无惭道婚竣娜逢斌硷杂哈荷蹿驭女箔竟俐惶邓耕揍俏内楞孜佯蛾寇烙练胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉321、尽可能缩短单肺通气时间。2、单肺通气时：（1）吸入100%氧气；（2）潮气量为8－10ml/kg；（3）调整呼吸频率使PaCO2＝5.3kPa(40mmHg)，气道峰压不超过4kPa(40cmH2O)；（4）于上肺行高频通气：频率为120bpm；压力为9.8－14.7N/cm2(1.0-1.5kgf/cm2)（5）于上肺行CPAP；（6）于下肺加PEEP5－10cmH2O；（7）当行肺切除时尽快结扎肺动脉，以减少肺内分流。（四）呼吸管理拷焕丁峙缴袭杏克计丑歧蝴宋淆府沽楷侮逾膊稍督乔柄蚊磁症衍崩舌过冻胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉33（一）食管部分切除术1、病人特点：（1）除少数先天畸形及灼伤者外，多数为患癌瘤的老年病人。因此具有老年病人的特点，全身并发症多，对麻醉药的耐受性差。（2）术前因食道梗阻，进食不佳，营养情况差，常伴有低蛋白血症、低血容量，甚至有电解质紊乱，术前应纠正。四、常见胸内手术的麻醉处理肥豌乌期荐耿躯炕令格别磕画卧财洲奎喘士矾舷播雾拨章蛊尉读材累摇器胸外科手术的麻醉胸外科手术的麻醉34（3）术前常用化疗、化疗药物对机体的损害应予重视：①阿霉素（adriamycin）:可致心脏传导阻滞、ST段改变、左室衰竭和心肌病（约1.8%），一旦发生后残废率甚高。②伯来霉素（bleomycin）:可致肺毒性反应，表现为咳嗽、呼